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肝纤维化的早期诊断

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日期:2006-12-12 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:孔宪涛教授(上海长征医院临床实验科、全军临床免疫中心)判断慢性肝病的肝纤维化程度及其活动度,最可靠的仍属肝脏组织活检。但肝活组织检查不易为患者所接受,且存在着取材误差,故虽属金指标,但在实际应用中确有相当大的局限性。因此,肝纤维化判定的血清学指标正受到重视。血清学指标包括ECM、胶原酶类和细胞因子三大...

孔宪涛教授(上海长征医院临床实验科、全军临床免疫中心)

判断慢性肝病的肝纤维化程度及其活动度,最可靠的仍属肝脏组织活检。但肝活组织检查不易为患者所接受,且存在着取材误差,故虽属"金指标",但在实际应用中确有相当大的局限性。因此,肝纤维化判定的血清学指标正受到重视。血清学指标包括ECM、胶原酶类和细胞因子三大类,这里仅介绍第一大类的一些指标,供临床医师们参考。

一、胶原蛋白

肝脏中存在I、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、X、ⅩⅠ和XⅢ等8种,我们认为其中Ⅲ、IV和VI在肝纤维化诊断中价值最大。

1、Ⅲ型前胶原氨基端肽(procollagenⅢN-terminalpeptide,pⅢNp或pⅢp):血清pⅢp是Ⅲ型前胶原在细胞外形成原胶原前,被相关酶切下后进入血液循环的氨基端尾肽,故被视为肝纤维生成的血清学指标。血清pⅢp增高提示活动性肝纤维化。血中的pⅢp除由肾脏排泄外,也由肝窦内皮细胞经受体介导而摄取,故急性肝炎、慢性活动性肝炎、酒精性肝硬化和肝功能损伤时,血清pⅢp也增高。有人报道,在CCl4诱导大鼠肝纤维化过程中,肝内Ⅲ型前胶原mRNA明显下降,但血清pⅢp仍持续处于高水平,这除反映仍存在活动性肝纤维化外,部分原因可能与肝脏摄取和排泄能力降低有关。此外,值得提出的是,在年幼儿童,生长导致全身间质胶原的更新可使血清水平明显增高,故血清pⅢp检测对儿童肝纤维化没有判断价值。织梦网站管理系统真的好动态检查pⅢp水平对判定肝纤维化的诊断和程度有较大价值。持续升高往往提示慢性肝炎的恶化及肝纤维化的发展,下降则表明病情缓解或治疗有效。

2、IV型胶原:组织中的Ⅳ型胶原是以原胶原形式交联组成三维网状结构而存在的,故其网状结构中不仅含IV型胶原的主三螺旋区(TH),也含其氨基端的四聚体(pIV-Np,7S胶原)和羧基端的二聚体(pIVCp)。故检测血清7S胶原、pIVCp或TH含量,能反映IV型胶原降解的情况。但降解的增加常伴有更多的再合成,因此,确切地说,它们是反映基底膜胶原更新率的指标。血清7S胶原对判断肝硬化有较高敏感性(79%)和特异性(82%),是反映活动性肝纤维化的最佳指标。pIVp胶原与pⅢp联合检测,可提高判断的敏感性。两者的比值pIVp/pⅢp对判断肝纤维化更有参考价值。比值增大,表示降解占优势,减少表示纤维沉积占优势,二者都降低表明肝病稳定。

值得注意的是甲亢、中晚期糖尿病、硬皮病等亦有IV型胶原降解异常。

3、VI型胶原:VI型胶原以原胶原的形式形成纤维丝而存在于组织中,肝纤维化时显著增加,尤以纤维隔周围明显、血清中的VI型胶原含量明显升高时,与组织Ⅵ型胶原联合检测,对评估纤维生成与降解有较大帮助。

二、非胶原蛋白

1、层粘连蛋白pl片断(lamininpl,LNpl):其血清值被认为是反映基底膜更新率的指标,可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化。血清LNpl对判断肝纤维化的特异性和正确率分别为98%和92%,但其敏感性不及pⅢp和7S胶原。有报道血清LNpl水平还与门静脉高压、食管静脉曲张程度正相关。应注意的是,层粘连蛋白是反映血管基底膜变化的一个指标,在许多恶性肿瘤、结缔组织病也会明显升高。

2、纤维连接蛋白(fibronectin,FN)及其受体(FNR):FN在体内有两种形式,即细胞型和血浆型。肝纤维化及肝硬化时,肝组织中细胞型FN含量明显增加,血浆FN水平则明显降低。后者绝大部分由肝细胞合成,减少则反映了肝细胞合成蛋白质功能的减退、对肝纤维化的判断价值尚不能肯定。慢性活动性肝炎、肝硬化、酒精性肝病和肝细胞癌患者血清FNR水平显著升高,与血清pIIIp水平相关,是反映肝纤维化有价值的指标。

3、粗纤维调节素(undulin,UN):可作用于I型胶原α2链的酶切点,有调节成熟胶原纤维降解的作用。血循环中的UN系来自成熟结缔组织的降解,其血清含量是反映肝脏结缔组织结构改建和降解的指标。酒精肝性肝炎、原发性胆汁性肝硬化(3-4期)等活动性肝病患者UN增加,可达正常值8倍以上。但UN与pⅢp、7S胶原和pⅣCp均不相关。

三、糖胺多糖(GAG)

GAG中的HA是临床常规指标。HA代谢主要是在肝内皮细胞。血清含量升高可间接推测肝脏的功能。但分析其临床价值时应考虑:(l)血清HA与肝分泌能力及肾排泄速率相关,并与门静脉压力成正相关;(2)血清HA水平升高亦见于肺纤维化、硬皮病、晚期恶性肿瘤、类风湿性关节炎等;(3)在急性肝炎及大量肝细胞坏死时(药物、酒精、炎症等)HA水平可很高,但此时最多是肝纤维化早期或者有肝纤维化形成的可能;(4)真正到假小叶形成,肝脏已缩小时(肝纤维化晚期),HA水平反而并不太高,甚至正常。

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