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子宫颈癌放疗中的几个临床问题

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日期:2009-2-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:(一)参照点 在妇科腔内放疗中,由于盆腔内剂量分布不均匀,不同点的剂量各异,在实施治疗时,必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考,即所谓的参照点。子宫颈癌放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出,他们最初确定A点位于宫旁三角区内,三角区的底部为穹窿(子宫动脉及输尿管交叉处

(一)参照点在妇科腔内放疗中,由于盆腔内剂量分布不均匀,不同点的剂量各异,在实施治疗时,必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考,即所谓的参照点。子宫颈癌放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出,他们最初确定A点位于宫旁三角区内,三角区的底部为穹窿(子宫动脉及输尿管交叉处在三角区内),B点与A点位于同一水平,在子宫中轴外5cm,A点在穹窿上方2cm,子宫中轴旁侧2cm。此定义过于模式化,有很多临床具体情况,难以依此定义确定A点的位置。如穹窿消失,大菜花、子宫位置不正等情况。

1953年曾对此进行修正,将穹窿上方2cm,改为宫腔管末端向上2cm(Idem),但是仍有将A点及B点依自已的方式确定。参照点的不统一,当然影响剂量及效果比较,特别进入80年代后,对宫颈癌剂量学的要求愈来愈高,一个共同遵守的参照点的位置十分重要,ICRU38号报告中又重新明确其位置。在临床腔内标准放疗中,宫腔内的放射源末端,位于宫颈口部位,方便起见把宫口上方2cm及宫腔管旁2cm作为A点。所以在外生型大肿瘤未消除之前,难以确定A点位置,依A点来作给予剂量的参照点也就不合适了。

ICRU38号文件其虽然明确了A点、B点的位置,但临床实用上尚存在一些具体问题,如子宫颈阴道部长短不一,使之宫腔源末端位置有所不同,无疑影响了A点的位置。所以欧州曾有A-Line的概念,即以通过A点与子宫轴平行线上的点来评估剂量,还是有道理的。参照点毕竟是\参照\,是临床上的需要,至于存在的一些具体问题,只有依靠从事这一工作的人员自已的学识,来具体处理了。

(二)消除量这是指外生型的大宫颈肿瘤被局部阴道放疗消除,使之大致恢复至宫颈外形的剂量。按传统的子宫颈癌腔内放疗的概念,离放射源5cm以远点的剂量,可以忽略。如一个外生型宫颈肿瘤、外突4cm,若以传统北京型容器3号阴道盒(内含30mg,Ra,eq.137Cs)消除20小时,\A点\剂量不过80CGY,此剂量不计于A点总剂量之内。消除剂量不以A点作为剂量参照点,中国医学科学院常规以源旁1cm作为剂量参照点。

消除剂量通常以阴道容器或组织间插植行施,插植特别适于大的外生型肿瘤的消除。消除剂量次数不宜多,特别是组织间治疗,一般1~2次,每次剂量10~12GY。应了解肿瘤消除需要时间,一般2周后才能见到肿瘤消除的程度。不应过早的进行再次消除,否则,剂量浪费,正常组织受量未能减少。因局部肿瘤过大的早期宫颈癌而予消除剂量,以期利于手术的病例,手术不应过急进行,否则肿瘤未得以满意消除,达不到术前治疗的目的。

(三)宫腔、阴道分别治疗我们在行施传统的腔内治疗中,常规方法是宫腔与阴道同时进行。但我们在后装放疗时,却改为宫腔与阴道分次上镭,其原因如下:

1.正常宫体前倾,宫腔与阴道呈一定角度,传统的北京型宫腔与阴道容器很易放置成标准位置。但在后装治疗时,因为容器与传送管道相连,难以将阴道和宫腔容器放置理想。

2.提高了剂量学准确性阴道与宫腔同时进行,位置变异大且不标准,参照点位置亦不符要求,如A、B点不在同一平面,所代表的解部关系亦发生改变,其临床价值受了影响。

3.减少阴道受量中国医学科学院在开展腔内后装治疗的早期,阴道及宫腔源给于A点的剂量比,是沿袭了传统腔内放疗方法,发现虽然治愈率没有降低,但直肠并发症未降低,膀胱并发症反而上升。直肠、膀胱在腔内后装放疗时直接测量见,有并发症的病人,除2例直肠炎者外,膀胱、直肠受量均在A点剂量的60%以下,分析并发症原因在于宫颈周围剂量率高与造成强的生物效应有关。为此我们降低了阴道剂量,以减少宫颈相应水平的膀胱、直肠受量,而且又进一步将阴道量作为消除剂量,当宫颈外形基本正常,或宫颈阴道部缩短后,以宫腔内的标准程序,完成A点剂量,如此使并发症明显降低。

(四)注意宫腔剂量上世纪50年代后,修改后的子宫颈癌国际分期,已不再将宫体受累作为分期标准,其中主要原因在于宫体受累与否不易判定,而且无论放疗或手术,宫体均在根治范围之内,似乎对预后不应产生影响。实际上,不把宫体受累作为分期条件,并不反映宫体受累少,或对预后不产生影响。Nogachi等曾报告了301子宫颈癌的根治术标本的检查结果,其中宫体受累在Ⅰb期中为7.8%,Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%,总的受累率达21.6%,并可见随着期别增加,宫体受累明显上升;宫体受累常伴有其它组织受侵,如侵犯阴道达58.5%,侵犯宫旁达87.7%,淋巴转移52.3%。从这个报告中很清楚说明宫体受累是常见的,可且对预后产生重要影响。,在放射治疗应予以足够重视。

我们在进行宫颈癌的放疗时,往往忽略了宫体剂量,而仅考虑宫颈及宫颈旁的剂量,这是造成疗后宫腔复发的重要因素。

(五)合理使用阴道后装容器目前在国内治疗子宫颈癌所使用的后装容器,基本有三种:即①沿袭传统的北京型容器的源排列,具有不同型号的成角后装容器,最早用于中国医学科学院肿瘤医院的三管道,137铯源的Buchler后装机及以后的改进型容器,用于WD-18192铱源后装机;②较为普遍的Fletcher-Suit-Dolclos类似容器,亦为成角容器,用于Micro-Selectron及其它一些国产机型;③Henschke型容器,源的治疗位置与源的传送方向一致,源停留处有2个半球形物,2个管道的间距可以具体情况调节其宽度。此种容器Buchler机器及其Buchler-facts用,由于前二类容器与我国传统腔内放疗容器有一定相似之处,临床使用比较熟悉,但对Henschke容器应认识此容器的特点,当外生型宫颈癌外突明显或穹窿弹性好,半球形容器置于肿瘤或宫颈病变二侧,无疑对局部肿瘤的消除有很大优点,但对小宫颈病变及穹窿消失的病人,则无明显优点,而且由于治疗项端有一定长度\盲端\,致宫颈及宫颈周围受量较小,而膀胱、直肠受量较高,是在使用此类容器时,必须注意的问题。

(六)子宫移位问题临床经常可以见到,子宫并未位于盆腔中部,而是侧向移位。其原因可能与一侧宫旁浸润有关,但亦可由其它原因造成,如炎症、盆腔手术等。由于子宫移向的一侧、常伴该侧宫旁的明显增厚,被认为是宫旁肿瘤侵犯,而增加该侧剂量。对侧宫旁由于离子宫较远,接受宫腔放疗的剂量反而较低。因此应分析究竟哪侧宫旁应增加剂量。

对于较轻的宫腔移位,行腔内后装治疗时,在放置宫腔管时,很易纠正至正常位置。若明显的移位,则应确定宫腔管的位置,进行测算。简单方法是安放好管腔管后,在模拟机下(或X光骨盆平片)确定位置,根据所采用标准程序中显示的剂量曲线,找出参照点剂量。亦可依治疗计划设计过程,先行放射源在空间位置重建,作出有关平面剂量分布,找出参照点剂量。然后分析子宫移位对宫旁剂量的影响,再对宫旁剂量予以调整。

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