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宝宝急性腹泻和呕吐是何因?

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日期:2008-11-10 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:新生儿腹泻和呕吐有许多非感染因素(如解剖性,代谢性,酶性和炎性),但是感染仍是新生儿腹泻的最主要原因。然而,在卫生条件较差的地区或贫穷和拥挤的家庭中,更经常地发生腹泻。尽管生后1周新生儿体内常可分离出梭状芽胞杆菌及其毒素,这种细菌与抗生素应用后的腹泻(假膜性肠炎)仅有极少的关系(参见第157节梭状芽胞..

新生儿腹泻和呕吐有许多非感染因素(如解剖性,代谢性,酶性和炎性),但是感染仍是新生儿腹泻的最主要原因。

新生儿与婴幼儿及儿童相比,通常有较卫生的护理,母乳喂养也可保护新生儿。然而,在卫生条件较差的地区或贫穷和拥挤的家庭中,更经常地发生腹泻。医院内也可有暴发流行,特别在拥挤的婴儿室,粪口传播几乎为最常见的途径。大多数新生儿感染是通过被污染的产道时或由父母,同胞及医护人员的双手而传播,其他少见的原因有污染物或污染的奶制品。

最常报告的病因包括一些细菌(如大肠杆菌,沙门菌,空肠弯曲菌)和病毒,特别是轮状病毒(尽管轮状病毒常在无症状的新生儿中被发现)。较少见的病因有一些细菌(如志贺菌,肠炎耶尔森菌,亲水性产气单胞菌)和病毒(如小肠病毒,腺病毒,肠道病毒和冠状病毒),其他病原体如诺瓦克样病毒,星状病毒,杯状病毒在新生儿中的作用尚不明确。尽管生后1周新生儿体内常可分离出梭状芽胞杆菌及其毒素,这种细菌与抗生素应用后的腹泻(假膜性肠炎)仅有极少的关系(参见第157节梭状芽胞杆菌诱导的腹泻)。寄生虫是罕见的病因(如兰氏贾弟鞭毛虫,溶组织阿米巴)。

症状和体征

胃肠道感染,临床上表现为腹泻,常伴有呕吐,在新生儿很快引起严重的疾病。大便外观(可与母乳喂养新生儿的正常大便相同)可提示致病菌。血性和粘液性便提示结肠炎,通常由致病性大肠杆菌(EIEC),沙门菌,志贺菌或空肠弯曲菌引起。相反,大量的水样便,甚至婴儿禁食时仍然持续则提示由肠毒素性细菌[如产毒性大肠杆菌(ETEC)]或病毒(如轮状病毒)引起的分泌性腹泻。

并发症

脱水可以是轻度(≤病例的5%),仅表现为口腔粘膜干燥;中度脱水(病例的7%~10%),可表现为皮肤弹性下降,眼眶和囟门凹陷;重度脱水(≥病例的10%),常伴有低血容量性休克。由于新生儿肾脏浓缩机制尚不成熟,通常直至脱水的晚期才表现出少尿。

电解质紊乱和代谢性酸中毒可导致行为异常(如嗜睡或激惹)或其他少见的并发症(如心律失常,颅内出血和肾静脉栓塞)。

可发生继发于由肠道病原体或正常肠道菌丛引起的胃肠炎(如沙门菌,志贺菌或空肠弯曲菌)的菌血症,而且可引起败血症或局部感染。败血症的症状通常很轻微和无特异性。

坏死性小肠结肠炎也是细菌性或病毒性胃肠炎的并发症之一。

诊断

用显微镜检查新鲜大便标本时,大便中新鲜粘液必须和盐水及美蓝混合。大便中白细胞是对侵入结肠粘膜细菌(如志贺菌,沙门菌,致病性大肠杆菌,空肠弯曲菌,肠炎耶尔森菌)的反应而产生的,也可见兰氏贾弟鞭毛虫的卵囊或滋养体。

应对病人,医护人员和其他接触者,包括父母作大便培养。特殊的培养有助于分离出肠炎耶尔森菌,霍乱弧菌,梭状芽胞杆菌,产气单胞菌属及其他细菌。

病情严重的新生儿应作脑脊液,血和尿培养,以评价其全身感染的情况。

对新鲜水样便应立即进行还原物质和大便pH检查。pH<6和有还原物质存在,有助于诊断肠道粘膜损伤引起的糖吸收不良,或较少见的原发性乳糖酶缺乏症。然而,母乳喂养和抗生素的应用,也会导致大便pH降低和还原物质的阳性。

白细胞计数和分类可提示一种有创性过程,但不能鉴别肠道病原菌。血清电解质,血尿素氮和肌酐可指导液体和电解质疗法。

与恢复喂养平行的是,必须调查非感染性迁延性腹泻的原发或继发原因(如囊性纤维化,过敏性肠炎,蛋白质不耐受)。

其他检查包括免疫分析(如酶联免疫吸附试验,乳胶凝集试验),可发现轮状病毒,其他病毒抗原和肠毒素。大肠杆菌的血清分型有助于鉴定产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆菌,致病性大肠杆菌,肠出血性大肠杆菌;细胞培养中的细胞毒性可鉴别梭状芽胞杆菌。哺乳小鼠分析,基因探针杂交分析,电镜及其他技术有助于鉴定各种肠道病原体和肠道毒素,但未广泛使用。直肠乙状结肠镜有助于诊断假膜性肠炎。

预防和治疗

为帮助预防轮状病毒感染引起的腹泻和呕吐,现有一种Rotashield口服疫苗。这种疫苗降低病毒感染的严重程度和小儿住院率。液体和电解质疗法是最基本和最紧要的步骤。有中毒面容或大量腹泻和持续呕吐,拒绝饮水,父母或看护人不可靠,或有潜在疾病的,必须住院治疗,并常需要肠道外输液。不能经外周静脉和中央静脉输液者,可经骨髓紧急输液。对无上述问题的婴儿,最初1~2日可在医院或家中用葡萄糖电解质液或口服补液盐(ORS)快速口服补充继续损失量。市售的口服补液盐比家中准备的好。世界卫生组织的口服补液(WHO-ORS)含有钠90mEq/L,钾20mEq/L和2%葡萄糖(参见第256节胃肠道感染的治疗),其余市售溶液(如pedialyte,Ricelyte,Infalyte)与WHO-ORS相比含钠量较少,但钾和碳水化合物量相当,因此降低了渗透压。由于新生儿肾脏对钠的调节能力不足,因而这些溶液较合适,特别对生后2周的新生儿。口服补液时可继续给予母乳喂养。有中至重度脱水的新生儿或伴有早期血清电解质紊乱者(特别是高钠性脱水),在补液期间,应每12~24小时监测血清pH,电解质和尿素氮。

早期恢复喂养对预防急性营养不良很重要。如果非母乳喂养的婴儿再发生腹泻,应试用无乳糖配方奶。如果发生长期腹泻(持续超过2周),常需使用要素饮食或酪蛋白水解物配方奶,有时外加静脉补液。

通常不使用抗生素,因为急性细菌性胃肠炎常常是自限性的。然而防止肠道病原菌的全身播散和肠道正常寄生菌的继发侵入是重要的。不同地区的肠道病原菌对药物的敏感性不一样,并可随时间而变化。

对新生儿胃肠炎使用抗肠蠕动或止泻药是禁忌的,破坏肠活动不仅增加肠道病原菌在宿主形成持久的定植,而且明显地使水分在肠道内滞留,虽然减少了大便次数但脱水增加,并且阻碍了对体重的监测。

必须认真地遵循肠道感染的,特别是洗手和接触人群的建立。即使大便培养阴性的病例也应遵循这些预防方法,因为通过常规实验室检查仅少数病原菌可以被确定。如果婴儿室内有暴发流行,必须进行流行病学调查。

新生儿志贺菌感染,应给予肠道外氨苄青霉素治疗,50~100mg/(kg。d),共用5~6日。如果分离到氨苄青霉素耐药菌株,或在药物敏感试验结果前有怀疑,则用第三代头孢菌素(如头孢氨噻肟)。对病情严重,怀疑有败血症的婴儿,有指征肠道外应用第三代头孢菌素。在生后的最初几天,禁用磺胺药,因为它们会加重黄疸。抗生素通常对沙门菌胃肠炎无用。尽管如此,由于沙门菌的侵袭性可能引起菌血症,故所有患沙门菌胃肠炎的新生儿都应接受抗生素治疗。在了解菌株敏感的抗生素以前使用头孢氨噻肟静注(剂量见表260-6)。在新生儿中避免使用氯霉素,第三代头孢菌素对控制全身性沙门菌感染较好;治疗胃肠炎用3~5日,治疗全身性感染用10~14日。许多新生儿在治疗后成为无症状带菌者。虽然在这些病例不需要进一步治疗,但是在住院期间应采取预防肠道感染的措施。

对空肠弯曲菌,通常使用无味红霉素效果较好,剂量为30~40mg/(kg。d),分3次,共治疗5日。如给予则只能在疾病的早期使用。怀疑有菌血症时,加用肠道外庆大霉素5~7。5mg/(kg。d)。在新生儿中抗生素对于其他侵袭性细菌(如肠炎耶尔森菌,侵袭性大肠杆菌)的药效没有资料。尽管如此,这些病原菌通常对氨基糖苷类和第三代头孢菌素敏感,因此,受感染的新生儿应接受肠道外抗生素。

在非侵袭性细菌性腹泻,例如产毒性大肠杆菌,致病性大肠杆菌引起的腹泻,分2次口服多粘菌素10~15mg/(kg。d);或分3次口服庆大霉素5~7。5mg/(kg。d),(<7日的婴儿每日用5mg/kg,分2次口服)。在暴发流行时,治疗应持续到大便培养产毒性大肠杆菌或致病性大肠杆菌阴性为止(通常3~5日)。然而,对炎症性或出血性腹泻的婴儿使用这些药物时,因此必须权衡其益处和由于药物被吸收入血液而导致的潜在性毒性作用。

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