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晚期癌痛的治疗

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日期:2006-11-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:癌症发展到晚期的病人,约70%伴有不同程度癌痛,其中大部分癌痛得不到满意治疗。因此,癌痛治疗是疼痛学研究的重要课题之一。目前,WHO推荐首选“三阶梯治疗”方案,但仍有部分癌痛患者接受“三阶梯治疗”后,仍然剧痛, 或有些患者因不能进食、药物禁忌、药物副作用而不能接受正规的“三阶梯疗法”。因此,临床上仍有必...

癌症发展到晚期的病人,约70%伴有不同程度癌痛,其中大部分癌痛得不到满意治疗。为此,WHO提出“让癌症病人不痛”的宏伟防治目标。因此,癌痛治疗是疼痛学研究的重要课题之一。目前,WHO推荐首选“三阶梯治疗”方案,但仍有部分癌痛患者接受“三阶梯治疗”后,仍然剧痛,或有些患者因不能进食、药物禁忌、药物副作用而不能接受正规的“三阶梯疗法”。因此,临床上仍有必要寻求其他治疗方法,如神经阻滞、神经破坏治疗、pCA治疗、透皮给药治疗等等。这些方法是三阶梯疗法的有效补充,不但可减轻或控制疼痛,且还能提高患者的生活质量,为进一步抗癌治疗提供机会和时间。

1“三阶梯疗法”

国内外临床实践证明,严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗,90%以上的癌痛病人可以缓解疼痛,提高生活质量。“三阶梯”疗法的原则是:①口服给药;②按时给药;③按阶梯给药;④药物剂量个体化。

1.1第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素(pG)的合成。pG包括pGE-1和pGE-2。pGE-1具有维持肾脏、血小板正常功能、保护胃肠粘膜的作用;pGE2具有致炎、致痛作用。传统的NSAIDs对pGE-1和pGE-2的合成抑制没有选择性,故在发挥镇痛作用的同时,不可避免地会出现胃肠刺激、肾功损害和凝血功能障碍等副作用。目前研制的NSAIDs新药,试图通过选择性地抑制pGE2,或通过改变药物的化学结构,或采用控释和缓释技术,以减少NSAIDs的副作用,可选用的NSAIDs有十余种,WHO推荐的代表药物为阿斯匹林。笔者首选NSAIDs中的消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片(意施丁)三种剂型。普通消炎痛片为25mg/片,常用剂量为25~50mg,一日三次,饭后口服。不能口服的病人,可用消炎痛栓直肠给药,不但减轻胃肠刺激,且可消除首过效应。意施丁通过控释技术,抗炎镇痛作用可维持12h,从而可避免过高血药浓度引起的副作用。此外还可选用痛力克、奥湿克和优妥等。

1.2第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。可待因在体内转变为吗啡,作用于吗啡受体而发挥镇痛作用,镇痛效能为吗啡的1/12,持续时间与吗啡相似,欣快感及成瘾性较吗啡弱,对呼吸中枢抑制轻微,无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用。路盖克为双氢可等因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂,可通过不同的途径发挥镇痛作用。口服剂量为1~2片/次,每6h一次。奇曼丁为盐酸曲马多缓释片,通过激动中枢的不同受体(阿片受体和α受体)增强镇痛作用。口服50mg开始,逐渐增量,一般不超过400mg/d,服药间隔不少于8h。双克因为可待因控释片,镇痛作用为可待因的2倍,可延长用药的间隔,不影响睡眠,每12h一次,每次60~120mg。上述药物可根据病人的疼痛程度和耐药情况选择应用。

1.3第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体,具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强,因此会同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管和容量血管(引起体位性低血压),兴奋肠道平滑肌和括约肌(引起便秘),收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力(导致尿潴留)等副作用,反复应用可发生耐受、成瘾。口服吗啡有两种剂型。即释型因其作用时效短,给药烦琐,血药浓度不稳,容易成瘾,今已弃用。控释型可使吗啡缓慢释放,减少给药次数,血药浓度维持较稳定,副作用较少。临床常用美施康定(盐酸吗啡控释片),每12h给药一次。第三阶梯用药要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则,去除传统对吗啡用药的观念(惧怕成瘾、强调呼吸抑制),主要应根据病人的忍受程度,以完全解除痛苦来用药。“按时给药”能够维持较平稳的血药浓度,可有效地缓解疼痛,又可避免产生欣快感,不易成瘾,这一点必须向病人和家属解释清楚。“痛时给药”是癌痛治疗的大忌。吗啡的临床用量变异很大,与存在对阿片受体敏感性的个体差异有关,临床用药应遵循剂量个体化的原则。美施康定剂量有时可高达1200mg/d;有报告美施康定10mg/d,可维持数月甚至数年。因此,应在正确评估患者疼痛程度的情况下,合理使用吗啡制剂,彻底解除病人疼痛。

1.4辅助用药辅助用药应是始终贯穿于整个“三阶梯方案”的治疗中,笔者体会辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺利进行的关键。辅助用药的目的和药物有二类:①增强阿片药物的镇痛效果,解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状,包括安定类药物如安定、三唑仑;抗抑郁药物如阿米替林;抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英钠等,这些药物有轻度镇痛作用,主要用其调节患者精神状态,改善睡眠和提高生活质量的作用;②针对性预防或减轻各种镇痛药物的副作用,包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓泻药等,可避免过早会出现的镇痛药副作用,如恶心、呕吐、便秘等,严重副作用的出现可妨碍“三阶梯”的顺利进行,有时会被迫中断治疗。因此,应从癌痛治疗一开始,就特别重视辅助用药,可列为常规用药,使病人顺利接受并完成“三阶梯”治疗。

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