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小儿急性阑尾炎病因病理

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日期:2009-01-04 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中最多见的疾病。因此,急性阑尾炎的及时诊断和正确治疗是很重要的。在炎症早期即有腹膜渗出,并迅速增加,炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。在婴幼儿阑尾炎蹭即使不严重或尚未坏疽、穿孔,腹膜炎常已较显著。

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中最多见的疾病。一般说来,病势比成人严重。因此,急性阑尾炎的及时诊断和正确治疗是很重要的。

[病因病理]

病理类型同成人,但其特点是以渗出为主。在炎症早期即有腹膜渗出,并迅速增加,炎症很快波及阑尾浆膜和壁层腹膜。在婴幼儿阑尾炎病变即使不严重或尚未坏疽、穿孔,腹膜炎常已较显著。

婴幼儿的阑尾呈漏斗状,基底部开口宽大,引流通畅。2岁以后阑尾腔渐变细,到学龄期阑尾与成人几无区别。年龄越小阑尾腔相对越大,但壁也越薄,肌层组织少,血运受障碍而发生坏死、穿孔较快。因此,小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿急性阑尾炎并发穿孔的机会比成人高。由于小儿的大网膜薄而短,局限炎症病变的能力较差,一旦穿孔,即迅速发生弥漫性腹膜炎

[临床表现]

急性阑尾炎的症状是持续数小时以上之腹痛,有阵发加剧,从上腹部转移至右下腹,同时伴随有呕吐、发烧为典型病史。右下腹压痛、紧张为典型体征。

腹痛为小儿急性阑尾炎的主要症状之一。开始时大都位于脐庸或上腹部,数小时后或过了一晚以后,即转移至右下腹部。也有些病例腹痛开始时即位于右下腹部,特别是慢性阑尾炎急性发作,疼痛的性质多为持续性钝痛,并且伴有发作性加重。如果有剧烈的阵发性绞痛,则常说明阑尾腔内有梗阻。但是在许多病例,小儿不能说出他们所感觉的疼痛的确实性质和部位,询问时通常只是手指点着脐部。有时可以从小儿的哭闹及腹痛时采取的姿势来推测他疼痛位置。在急性阑尾炎时,很多小儿喜欢卧于右侧,双腿稍屈选择疼痛最轻的位置。有时小儿仰卧,但很少卧在左侧。因为带有阑尾发炎的盲肠及下垂时可以引起疼痛。此外,任何运动都可能增加腹内疼痛,故小儿选择某一位置后,尽力保持该位置,不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)时那样的辗转不安。在少数病人,腹痛开始时可以在左腹部、右腰部、阴囊或会阴部。偶尔盆腔内阑尾发炎时,小儿主诉有尿痛。

婴幼儿阑尾炎,三四岁以下小儿阑尾炎的临床症状常不典型,诊断也很困难,凡小儿有吵闹不安的腹痛表现,原因不明的呕吐和发烧均应想到此病。婴儿患阑尾炎时,呕吐是经常出现的症状,并且往往出现于腹痛之前,有腹泻史者也比大儿童多见。病变发展甚快,可在12小时内发生穿孔,无穿孔也常形成弥漫性腹膜炎。病孩人院时一般均有高热,腹部膨胀较为明显。腹部压痛的范围比较广泛,往往占整个下腹部甚至全腹。至于腹肌紧张则难以确定。程度也总是很轻微,范围模糊,极少象大儿童一样局限在右下腹。

蛔虫性阑尾炎症状较一般急性阑尾炎自觉症状严重,阵发性剧烈绞痛有如肠梗阻。发作过去后顿感轻松。右下腹也常有压痛和肌紧张,个别病例可摸到索状阑尾(特别是直肠及腹部双合诊时可以摸到)。阑尾容易穿孔,穿孔后常有多条蛔虫钻出,进入腹腔而使病儿出现休克。此时反面表现疼痛消失,但腹部迅速膨胀,患儿一般情况更为严重。

蛲虫性阑尾炎蛲虫可以引起阑尾痉挛性疼痛,少数也能引起阑尾的急性变化。症状与早期的蛔虫性阑尾炎相似,阵发性疼痛明显,右下腹部也有压痛,皮肤过敏比一般阑尾炎显著。蛲虫性阑尾炎极少发生穿孔,症状持续愈久,腹部体征反而愈轻。在临床上多与蛔虫性阑尾炎不易鉴别,因此也须早期手术探查。

[诊断与鉴别诊断]

一、诊断要点

(一)持续性腹痛,开始于上腹或脐周围,数小时后转移至右下腹部。阑尾腔阻塞时,病儿伴有阵发性腹痛加重。

(二)恶心、呕吐、厌食,呕吐多发生于腹痛后不久,次数不多。有部分病儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可见便频、里急后重等直肠刺激症状。

(三)不愿活动,喜右侧屈膝卧位,走路时腰部屈曲。

(四)发热,体温多在37.5~38.5℃之间,阑尾穿孔时婴儿体温可达39℃以上。

(五)查体时右下腹固定性压痛,伴有肌紧张和反跳痛。

(六)白细胞增高,一般在15000左右,中性核增多。

(七)直肠指诊:可发现直肠右壁敏感,如阑尾穿孔盆腔积脓时,指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚,压痛明显。

二、鉴别诊断

应与肺炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、过敏性腹型紫癜等疾病相鉴别。

[治疗]

一、治疗原则

(一)单纯性阑尾炎(1~2天病史)以手术为宜。3天以上症状无恶化或特殊原因可用药治疗。

(二)化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、蛔虫性阑尾炎及合并扩散性腹膜炎者,尽可能早期手术切除阑尾。

(三)3天以上症状稳定好转,腹膜炎已有局限趋势,双合诊摸到浸润块者,应避免手术,以免扩散感染。一般自然吸收或脓肿形成后再酌情决定引流或延期阑尾切除术。

(四)阑尾脓肿以药物治疗为主(抗生素及中药等)。密切观察如见发烧、疼痛加重,压痛明显,特别是直肠腹部双合诊见肿物增大(直径5cm以上)。呈球形,境界清楚等均表示脓肿有张力,应及时引流。并发肠梗阻引流脓肿可得缓解。

二、抗生素选用

要考虑球菌及革兰阴性杆菌,同时使用厌氧菌药物。药物繁多,可根据当时经验选用。基本代表性药为青、链、氯霉素注射。

三、手术方法

切口尽量争取选用麦氏切口。盲肠多可提出以便充分显露阑尾,但须避免张力性牵拉。切除阑尾后,清除腹腔脓液,探查回肠1OOcm及盆腔器官。

下列情况应放置腹腔引流:

①阑尾穿孔、腹腔积脓、坏疽性阑尾炎腹腔有臭味,均应置引流管一周;

②阑尾残端因有炎症而有愈合不良危险;

③已局限之阑尾脓肿;

④切除阑尾或分离粘连后渗血不止者可放香烟引流或纱布填塞引流。

阑尾脓肿原则上不做阑尾切除。如果阑尾在脓腔内,显露满意,可以切除。过度分离粘连寻找阑尾当为禁忌。因炎症组织脆弱,可以损伤肠壁、引起出血、及使局限之感染扩散。

手术后处理:一般阑尾炎手术后经过顺利,病儿很快恢复健康。手术后期间,按常规均给予抗生素治疗,直到体温正常、一般情况好转为止。在没有发生腹膜炎的病例,麻醉苏醒后12小时就可以饮水,以后逐渐进米汤、菜汤、果汁等。2~3天后可以吃半流或软食(粥、面条等)。

在严重的腹膜炎病例、肠蠕动恢复缓慢时,要严格禁食,同时应该继续静脉输液,胃肠减压、减低腹胀和促进肠蠕动。

为防止术后肺部并发症起见,应该鼓励病儿深呼吸和咳出气管内的分泌物。

小儿急性阑尾炎的死亡率与病变的严重程度有密切关系。单纯性或早期化脓性阑尾炎的死亡率近几年来已基本上消灭。但是晚期腹膜炎病例,危险性仍然相当大。因此早期诊断早期治疗,对消灭死亡最为重要。

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