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外伤性气胸

正文字体:  
日期:2009-1-6 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:[概述]因胸部外伤造成胸膜腔内积气,称为外伤性气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。

[概述]

因胸部外伤造成胸膜腔内积气,称为外伤性气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸,多合并血胸,根据空气通道状态。胸膜腔压力改变,及对呼吸回圈影响的程度,将外伤性气胸分为以下三类。一、闭合性气胸:胸壁或肺的伤口,当空气进入胸膜腔后,伤口迅速闭合,空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩,健肺可代偿功能,故对呼吸回圈影响可较轻。二、开放性气胸:胸壁或肺的伤口较大,伤道自由沟通,胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩,伤侧胸膜腔压力高于健侧,使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩。开放性气胸的严重性取决于伤口的大小。胸壁伤口直径大于声门(成人2.75cm),出入空气量多造成呼吸回圈严重紊乱。胸壁伤口越大,病势越严重,死亡率越高。三、张力性气胸(高压性气胸):胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,致使伤侧胸膜腔内气体不断增加,胸膜腔压力不断提高,使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩,纵隔推向健侧,使健侧肺也受压,通气量大大减少。由于纵隔移位,胸膜腔压力增高,使腔静脉扭曲,造成回心血量和心搏出量减少,引起呼吸回圈衰竭。因上、下腔静脉和右心房与右侧胸腔毗邻,故右侧张力性气胸比左侧更为危险。有时胸膜腔内的高压空气进入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等皮下气肿。以上各种气胸,尤其是开放性和张力性气胸,如果污染较重,处理不当,容易造成肺突变、肺感染或脓胸。

[症状体症]

(一)闭合性气胸:小量气胸、肺压缩小于30%,可无明显症状。肺压缩大于30%,可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征:肺压缩小于30%,可无明显体征。肺压缩大于30%,伤侧呼吸运动减弱,气管、心浊音界向健侧移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时,上方叩诊鼓音,下方叩诊浊音。(二)开放性气胸:气急、心悸和呼吸困难,甚至紫绀或休克。体征:呼吸急促,胸壁有开放性伤口,并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失。(三)张力性气胸:呼吸极度困难,进行性加重,紫绀甚至休克。体征:烦燥不安,紫绀,甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张,伤侧胸部饱满,肋间增宽,呼吸运动减弱,可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音,呼吸音消失。

[诊断依据]

1.有胸外伤史。2.闭合性气胸:肺压缩小于30%者,可有轻度呼吸增快或无明显症状。肺压缩大于30%者,可有胸闷、气促。伤侧叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失。X线检查显示患侧有胸膜腔积气、肺萎陷及纵隔移位征象。3.开放性气胸:呼吸困难更显著,可有发绀休克。胸壁有开放性伤口,可听到空气经伤口进出的声音,胸膜腔与外界相通。4.张力性气胸:极度呼吸困难,甚至紫绀和休克。纵隔移位极显著,80%以上有皮下气肿。5.胸腔穿刺抽到气体,张力性气胸有高压气体向外冲出。

[治疗原则]

1.闭合性气胸:如肺压缩小于30%,无明显症状者,可不予处理,鼓励病人作膨肺动作,积气1-2周后可自行吸收。若肺压缩大于30%,先自患侧行二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后,症状一度减轻但不久又加重,应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。2.开放性气胸:应立即用急救包或灭菌纱布,在病人呼气末封闭胸壁伤口,再用绷带或胶布包扎固定,使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后,尽早作清创缝合,安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤,应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血,常规给予抗生素和TAT。3.张力性气胸:应紧急处理,立即减压,在伤侧第二肋间锁骨中线处插管作胸腔闭式引流。在现场抢救,可用粗针头从伤侧第二肋间锁骨中线处(肋骨上缘)刺入胸腔,使气体排出,用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流,以防肺膨胀后损伤肺脏。4.如引流管不断排出大量气体,要考虑为气管或支气管断裂之可能,作进一步检查处理。5.合并血胸者,应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。

[疗效评价]

1.治愈:症状和体征消失(胸壁伤口愈合)。X线检查见胸内积气、积液消失、肺已复张,纵隔无移位。2.好转:症状体征减轻,其他并发症好转。3.未愈:症状体征示改善,有其他并发症存在,X线检查胸内气体液体仍存在。

[专家提示]

在复合伤或多发伤的抢救中,首先处理已有呼吸困难的气胸,采用简易的方法缓解呼吸困难。同时积极抢救危及生命的创伤,如抗休克和制止大出血的手术。对闭合性气胸,先在伤侧第二肋间锁骨中线抽气。如抽气后症状一度减轻但不久又加重,应行胸腔闭式引流。对开放性气胸,现场急救至关重要,应立即用大块敷料封闭胸壁开放的伤口,使转变为闭合性气胸,再进一步作胸穿排气或胸腔闭式引流术,病情稳定后再对胸部伤口作清创处理。对张力性气胸应紧急处理,立即减压,不应拖延或拍摄胸部X线片。若因张力性气胸已出现血压下降,则数分钟后心跳将停止。在现场抢救可用粗针头从第二肋间锁骨中线处(肋骨上缘)刺入胸腔排气减压,然后改用胸膜腔插管作闭式引流,以防肺膨胀后针头损伤肺脏。如张力性气胸出现张力性纵隔气肿并有纵隔压迫症状。皮下气肿明显,应在局部麻醉下于胸骨切迹上方一横指处作一横切口,切开气管前筋膜,用手指钝性分开上纵隔疏松组织,切口不缝合或置入一橡皮胶管(剪有侧孔,两头剪成锯齿状)引流。

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