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痔的现代概念及诊治现状

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日期:2006-11-22 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:从18世纪开始,痔被认为是直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛,如果在一处或数处发生扩张或曲张,即成为痔,亦即痔是突出的静脉团,是各种原因造成的血管病变。自20世纪70年代以来,对痔的研究获得了突破性进展,解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念。这一新的概念受到Alexander-williams(1982)、Bernstein(1...

人们对痔的认识已有4000余年的历史,长期以来,有关痔的学说层出不穷。从18世纪开始,痔被认为是直肠下端或肛管存在丰富的静脉丛,如果在一处或数处发生扩张或曲张,即成为痔,亦即痔是突出的静脉团,是各种原因造成的血管病变。自20世纪70年代以来,对痔的研究获得了突破性进展,解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念。1975年Thomson首次提出“痔是人人皆有的正常解剖结构,在直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(analcushions),肛垫的病理肥大即为痔病“。这一新的概念受到Alexander-williams(1982)、Bernstein(1983)以及Melzier(1984)等著名学者的支持。国外新近出版的肛肠病学专著中已广泛采用了痔的新概念,在我国肛肠外科学界近10几年来亦逐渐得到承认。

1.“肛垫”概念

“肛垫”又称痔区(haemorrhoidalzone),是痔现代概念的解剖生理学基础。1963年Stelzner在研究肛管解剖时发现:肛管粘膜下海绵状血管组织,并有丰富的动-静脉吻合,他称为直肠海绵体(corpuscavernosumrecti),是由血管、平滑肌(treitz肌)、弹力纤维和结缔组织所构成的。Thomson在42例正常人的直肠镜检查中发现肛管粘膜全部均匀的增厚,而为“Y”形沟缝的包块所围绕,无一例外胤治仪啊⒂液蠹白蟛嗳糠郑莆把艿妗保虺莆案氐妗庇胫痰暮梅⒉课灰恢隆K?5例尸检标本与切除的痔标本相比较,发现切除的痔组织与肛垫组织形态基本相同,即由曲张的血管、treitz肌、弹性纤维和结缔组织构成,与Stetzner所称的直肠海绵体相同。在25例成人与10例婴儿标本中发现:Treitz肌形成网络状结构缠绕痔静脉丛,构成一个支持性框架,将肛垫固定于内括约肌之上,其主要功能是防止肛垫滑脱,Treitz肌厚约1~3mm,随年龄的增长而增厚,20岁以后即趋稳定。年轻人的Treitz肌纤维排列细密,相互平行,结构精细,弹性纤维较多。至30岁以后Treitz肌开始退化,出现断裂、扭曲和疏松,弹性纤维减少。至老年则发生退行变性,肛垫有突出肛管腔的趋势。如果Treitz肌断裂,支持组织松弛,肛垫即可出现回缩障碍,从原来固定于内括约肌的位置下移。促使肛垫下移的因素很多,除先天性Treitz肌发育不良的遗传因素外,如便秘、腹泻,排便习惯不良及括约肌动力失常等,均可增大下推肛垫的垂直压力,使Treitz肌过度伸展、断裂、导致肛垫下移。另外,肛门维持其节制功能,肛垫是不可缺少的协助内外括约肌保证肛站正常闭合,维持肛门自制的结构,使肛门避免失禁。肛垫内血管在充盈状态下,可构成15%~20%的肛管静息压,说明肛垫在肛门节制中的重要作用,当排便时,肛垫内的肌肉纤维组织收缩,充盈的血液明显减少,体积缩小,阻力下降,有助于粪便的排出。排便后,肛垫又恢复血液充盈,重新闭合肛管,可以认为肛垫对肛门功能节制起到微调(finetuning)作用,柔软而又有弹性的肌肉纤维组织的支撑功能活动,以及对肛垫的悬吊和保持其位置的稳定,完善了肛管的功能,在此尤其要指出的是:肛垫上皮内的感觉神经末梢极为丰富,Krause终球与Glogi-Mazzoni体、pacinian小迨拷隙啵渖窬植夹问讲煌谄し簦庑┥窬歉孛欧瓷渲兄匾母芯踝爸茫⒍灾背δ谌菸锏男灾视芯傅谋姹鹉芰Α8氐媲腁TZ上皮(直肠肛管移行上皮)是高度特化的感觉神经终末组织带,非常敏感,是诱发排便的感觉中心,又称触发区(triggerzone)。当粪便由直肠下达肛管后,刺激ATZ,通过感觉神经到达大脑,即可产生便意。综上所述,肛垫上皮有精细的辨别觉,有多种化学性和机械性受体,对维持正常排便活动有极其重要的意义。

肛垫粘膜下层有丰富的动静脉吻合,使肛垫静脉丛的静脉血动脉化。正常情况下,肛垫内动静脉吻合的开放和闭合是交替进行的,约每分钟可开放8~12次。由于吻合管能自由开放,对肛垫区的温度与血量调节有重大作用,是良好的血量调节器。动静脉吻合管平滑肌的收缩与舒张主要由局部产生的血管舒缩素(组织胺、血管运动舒缓素、胰舒血管素、核苷酸)调节,当肛垫受到某种不良因素刺激时,起初由于胺类物质分泌增加,引起吻合管痉挛,组织缺血氧,继而肛垫组织因缺氧刺激,释放组织胺,产生局部组织胺作用,吻合管扩张,血液淤滞,组织水肿,血凝块形成,严重者可发展成为局部粘膜坏死、糜烂甚至出血。因此,动静脉吻合发生调节障碍,可能是痔的发病因素之一。

基于上述理论,目前多数学者认为:“肛垫”是直肠肛门正常解剖的一部分,普遍存在于所有年龄、男女性及各种族,不能认为是一种病,只有合并出血,脱垂、疼痛、嵌顿等症状时,才能称为“痔”,Keighley称为“痔病”(hemor-rhoidaldisease),也有人称为“症状性痔”。中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2000年4月在四川成才召开的“痔诊治暂行标准研讨会”,对痔的定义为:“痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。”这一定义是重新认识痔的基础。

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