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脑挫裂伤应该如何治疗?

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日期:2009-01-07 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外,一般不需外科处理。二、非手术治疗:脑挫裂伤发生之际,也就是继发性脑损害开始之时,两者密切相连、互为因

脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列病理生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外,一般不需外科处理。

二、非手术治疗:脑挫裂伤发生之际,也就是继发性脑损害开始之时,两者密切相连、互为因果,所以尽早进行合理的治疗,是减少伤残率、降低死亡率的关键。非手术治疗的目的,首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害,其次是提供一个良好的内环境,使部分受损脑细胞恢复机能。因此,正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身。

1.一般处理:对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人,主要是对症治疗、防治脑水肿,密切观察病情,及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人,除给予非手术治疗外,应加强护理。有条件时可送入ICU(加强监护病室),采用多道生理监护仪,进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧,保持气道通畅,间断给氧。若预计病人于短期内(3~5天)不能清醒时,宜早行气管切开,以便及时清除分泌物,减少气道阻力及死腔。同时应抬高床头15°~30°;以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡,在没有过多失钠的情况下,含盐液体500ml/d生理盐水即已满足需要,过多可促进脑水肿。含糖液体补给时,应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正,并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于3~4天后仍不能进食时,可放置鼻饲管,给予流质饮食,维持每日热能及营养。此外,对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本,以便指导治疗措施,同时,应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。

2.特殊处理:严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病情加重,应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者,宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗。外伤性急性脑肿胀又称散性脑肿胀(DBS),是重型脑损伤早期广泛性脑肿大,可能与脑血管麻痹扩张或缺血后急性水肿有关,好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水,同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。

弥漫性血管内凝血(DIC),为继发于脑损伤后的凝血异常。其原因是脑组织中富含凝血激酶,外伤后释放入血,激活凝血系统。由于血小板的异常聚积,可使脑皮层、基底节、白质内以及脑干等处小血管发生血栓,随后又因纤维蛋白元溶解而引起继发出血。迟发性颅内血肿亦可能与此有关(Touho,1986)。血管内凝血需依靠实验室检查始能诊断,即血小板减少、纤维蛋白元降低及凝血酶元时间延长。一旦发生,应在积极治疗颅脑损伤的同时,输给新鲜血液,补充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治疗或用抗纤深环酸对抗过量纤溶。③降低颅内高压:几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的颅内压增高。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素,并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥疗法此外,严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化,表现为全血粘度、血浆粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高;并使红血球变形能力下降,其程度与伤情呈正相关。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体,使血液流动的切应力增大、粘度升高,引起微循环淤滞,微血栓形成,然而加重脑的继发性损害。因此,在严重脑挫裂伤的治疗中,应注意血液流变学变化并予纠正。目前,神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响,即输入早期是增加血容量,血液被稀释;而后期则是血容量下降,血液粘度相对升高。如是,若反复多次使用甘露醇之后,势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”,甚至,可以加重血管源性脑水肿。为此,有作者对脑损伤病人行脱水治疗时,以红血球压积作指标,按0.3~0.4为“最适红血球压积”。采用低分子右旋糖酐(Dextranum-40)0.5g/kg/d静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法,维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平,以减轻脑水肿及脑继发性损害。④脑机能恢复治疗:目的在于减少伤残率,提高生存质量,使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的瘫痪、失语、癫痫以及精神智力等并发症或后遗症的治疗,但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤急性期治疗中就应注意保护脑机能,尽量减少废损。当危险期渡过后,病情较为稳定时,即应给予神经机能恢复的药物。同时开始功能锻炼,包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。

二、手术治疗:原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时,则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kpa(30mmHg)或顺应性较差时,应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重,因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高,降低颅压处理无效,颅内压达到5.33kpa(40mmHg)时,应开颅清除糜烂组织,行内、外减压术,放置脑基底池或脑室引流;脑挫裂伤后期并发脑积水时,应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。

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