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丘脑下部损伤的诊治分析

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日期:2009-1-7 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:丘脑下部损伤是指外伤后造成丘脑下部的损伤,引起机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、维持意识和睡眠等生理功能活动异常的疾病。 一、诊断(1) 丘脑下部是植物神经系统的皮质下中枢,涉及意识睡眠、体温调节、水盐代谢、内分泌等功能, 在诊断中应注意。(2) 凡严重的颌面伤、颅底骨折、枕部减速性损伤、严重脑挫裂伤颅

丘脑下部损伤是指外伤后造成丘脑下部的损伤,引起机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、维持意识和睡眠等生理功能活动异常的疾病。

一、诊断

(1)丘脑下部是植物神经系统的皮质下中枢,涉及意识睡眠、体温调节、水盐代谢、内分泌等功能,在诊断中应注意。

(2)凡严重的颌面伤、颅底骨折、枕部减速性损伤、严重脑挫裂伤颅内血肿(尤其是额部),应高度重视并排除原发与继发造成丘脑下部伤的可能。

(3)头颅CT显示额叶、尤其双额底的广泛脑挫裂伤、对冲性颞额叶脑挫裂伤,特别是CT片3~5层(OML为基线)前部示有脑挫裂伤、脑水肿者,更应注意。

(4)有时临床表现明显,但CT片无阳性征象,可能是点状出血因容积效应不能显示,此时应结合创伤机制,凡力线指向下丘脑区域的外力,都应考虑损伤可能。

(5)单纯原发下丘脑伤很少见,临床上只要有一两种“特殊”表现,结合创伤部位即可考虑诊断。

(6)关于“特殊”表现中,主要以中枢性高热和上消化道出血最常见,高热是因下丘脑前部体温调节中枢受损控制失调,特点是伤后早期突发体温持续高达40~41℃,对解热药物不敏感,不能用其它部位的感染所解释,患者往往处于深昏迷。上消化道出血则属中枢性所致的高酸性应激,临床多表现“咖啡”色胃液和黑便。

(7)低钠血症是“特殊”的另一表现,临床易将SIADH、CSWS误诊为脱水利尿或治疗中造成的电解质丢失过多所至,且SIADH、CSWS容易混淆,诊断中应搞清两者不同的发病机理:SIADH是因伤后ADH过度分泌所致,CSWS是伤后心钠素(ANp)对肾脏钠调节功能紊乱,造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。临床表现有许多相似之处,两者的主要区别在于细胞外液量的多少和钠平衡的正负上,前者细胞外液偏多、钠呈正平衡,后者反之。临床上可根据尿量、中心静脉压、红细胞压积、尿素氮和肌酐的测定进行鉴别,如仍无法区别,可采用限水疗法确诊,前者治疗好转,后者加重。

二、治疗

因下丘脑损伤其实质本身也是脑伤,故治疗上保持呼吸道通畅、脱水降颅压,改善脑循环防治低氧血症、镇静抗癫、处理并发症等始终贯穿整个治疗过程。对“特殊”表现应:

(1)尽量做到早诊早治,标本兼顾,根据病情进行综合性分析处理。

(2)根据创伤机制、CT表现、结合病情应早作预防性处置,如消化道出血、高热、肺水肿等,尽可能将病情控治在早期。

(3)处理发热患者时,要找出发热原因,使用有效方法尽快控止保持稳定,对中枢性高热,解热药物无效;使用激素对个别患者有短暂效果,但不能久用;用冰袋体外降温及冰盐水胃内灌洗,效果慢,且需反复进行;最好用降温毯,衡定、持续、有敢,但初期要注意对心律、抽搐的观察;另外,我们在临床中还采用输液管冰块冷却降温法,简单有效。

(4)对上消化道出血,原则上是采用早期预防或协同治疗。如早插胃管,定期查胃液隐血及pH值,早用甲氰咪呱或洛赛克,出血后加用赛得定、立止血等,局部可用凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素冰盐水等,以改善微循环、恢复血球比积、尽快止血。有文献报道,引起上消化道出血,胃酸不是唯一致病因素;而是与生长激素、皮质醇减少以及代谢性酸中毒、低氧血症、低血压、高血糖有关,认为应作相应处理。

(5)低钠血症治疗时需鉴别SIADH与CSWS,但在实际工作中并非易事。注意:缺钠不是很重者,不应急于补钠,有时经脱水降压,原发脑伤好转时随之得以改善而治愈,。另在限水疗法鉴别SIADH与CSWS中,我们认为对尿量的观察比较实际,因重型脑伤患者由于原发伤的因素,在2~3d内鉴别出病情的好转程度通常比较难,而观察尿量简单、实用,本组结果均证实有效,尿量在原基础上明显减少者,多数是CSWS,估计是CSWS本身血容量偏少,限水后循环进一步减少,肾滤过率降低所致。

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