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髋关节脱位切开复位术

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日期:2009-02-24 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:髋关节脱位分为前脱位与后脱位两大类,临床常见为后脱位。一般说来,髋关节新鲜脱位无论前后,在完善的麻醉下,手法复位甚易成功,疗效也好。但陈旧性脱位。并有大块髋臼骨折或股骨头骨折,因而妨碍手法复位的新鲜脱位。

髋关节脱位分为前脱位与后脱位两大类,临床常见为后脱位。一般说来,髋关节新鲜脱位无论前后,在完善的麻醉下,手法复位甚易成功,疗效也好。但陈旧性脱位;并有大块髋臼骨折或股骨头骨折,因而妨碍手法复位的新鲜脱位;或并有坐骨神经损伤,或手法复位失败的新鲜脱位,则均须切开复位。陈旧性脱位还应在切开复位的同时,根据病人的年龄、职业及股骨头病理改变等行关节融合术或人工关节置换术,由于前脱位甚少,本节仅介绍后脱位的切开复位术。

[术前准备]

1.陈旧性脱位术前应作持续骨牵引1周左右。

2.显露途径的选择:髋关节脱位的显露途径可选用前外侧显露途径或后侧显露途径。前者取仰卧位,手法复位比较方便,但脱位的股骨头位于髂骨的后面,比较深,分离有一定困难。后侧显露一般取俯卧位,显露股骨头、坐骨神经及髋臼比较直接,容易;但手法复位不方便。如将体位改为侧卧位或侧俯卧位,则可克服此困难。因此,前脱位及某些不须探查坐骨神经,不须内固定髋臼的新鲜后脱位;或虽为陈旧性后脱位,但股骨头的活动度较大者可考虑用前外侧显露。反之,后脱位并有坐骨神经损伤或大块髋臼骨折,或脱位的股骨头在髋臼以上,而且活动度甚小者,可考虑用后侧显露途径。

[手术步骤]

髋关节脱位切开复位术

⑴分离并保护坐骨神经

1.体位、切口与显露采用前外侧显露途径(见下肢骨关节显露途径),病人仰卧,将患侧腰背部及臀部垫高,与手术台面成20°~30°。作前外侧切口,近侧于骨膜下剥离髂骨翼内、外侧的肌肉,远侧自缝匠肌及阔筋膜张肌之间进入,下翻股直肌,即抵髋关节的前面。采用后侧显露则病人取侧卧或侧俯卧位,使病人腹部与手术台成45°角。作后侧切口,裂牙臀大肌,先探查坐骨神经,予以分离和保护[图1⑴]。自大转子切断梨状肌、闭孔内肌及上、下孖肌肌腱,并翻向内侧,即可见脱位的股骨头[图1⑵]。

髋关节脱位切开复位术

髋关节脱位切开复位术

⑵分离股骨头和颈部⑶清除髋臼内的瘢痕

2.分离股骨头和颈部一般髋关节后脱位时,股骨头穿破后侧关节囊,位于髋臼的后上方。前外侧显露时,助手轻轻转动伤肢,术者用手指查明股骨头的位置及其与周围组织的关系。新鲜脱位在清除血肿后,仔细寻觅妨碍复位的原因。一般多为移位的骨折块阻挡复位,或大片关节囊卷入髋臼。陈旧性脱位则需沿股骨头及颈部分离周围的粘连。先扪清颈部无条索状物,即可在颈部切一小口,而后紧贴骨质逐渐向股骨头分离,直至股骨头及颈部游离。分离时应注意:①不要切开剥离股骨颈远侧1/3的关节囊,以免伤及供应股骨头及颈部的血管;②关节囊尽可能T形切开,使附着于髋臼的关节囊保留0.5~1.0cm,以便修复。③避免损伤坐骨神经。偶有脱位时将坐骨神经套在股骨颈的前面,分离时如触及索状物,应仔细分离辨认,或用针刺激,如无肌肉收缩,以防损伤。后侧显露时,由于坐骨神经已被分离和保护,而且股骨头和颈部显露比较直接,可在直视下切开关节囊,逐渐分离股骨头和颈部周围的粘连。如有髋臼后上缘骨折,可于骨膜下向上剥离臀小肌,扩大显露。

3.清理髋臼将伤侧大腿外旋,使股骨头不遮盖髋臼,即可将髋臼内的血肿、肉芽、瘢痕组织、小骨片及圆韧带等,用刀、剪或刮匙全部清除[图1⑶]。清除时注意勿损伤关节软骨。

4.骨折处理髋关节后脱位并发骨折常有三种情况:①完全游离的小骨块,应清除之。②股骨头骨折:常为圆韧带的撕脱骨折,它在股骨头上造成的缺损不在负重的关节面上,应连圆韧带一起切除,以免妨碍股骨头的复位。即使是负重关节面的骨折块,也以切除较复位为佳。因为复位后骨折块必将引起缺血性坏死,而致损伤性关节炎。③髋臼骨折:常为髋臼后上缘的三角形骨折块,向外侧和前侧旋转移位。复位后用1~2枚螺钉固定。螺钉应斜行向上,指向髂嵴中线[图1⑷],以免穿透关节。

髋关节脱位切开复位术

髋关节脱位切开复位术

⑷螺钉固定髋臼后上缘骨折块⑸修复关节囊图1右髋关节后脱位切开复位术

5.复位在分离股骨头和颈部的粘连,彻底清理髋臼以后,助手固定骨盆,屈髋牵引,术者用手指向髋臼方向推股骨头,即可复位,并无困难。如不能复位,应查明原因。一般多为瘢痕和粘连剥离不够,或股骨头被挛缩的关节囊夹住,应进一步松解。此时切忌强行手法复位或利用剥离器等器械的杠杆作用进行复位,以免造成骨折或关节软骨面的损伤。

6.修复关节囊及缝合复位后,专人维持位置。修整关节囊,尽可能缝合修复[图1⑸]。止血后逐层缝合。

[术后处理]

1.未并发骨折的脱位术后行皮牵引或骨牵引4周。4周后开始持拐行走,6~8周后逐渐开始负重。

2.并发骨折的脱位术后行骨牵引,尽早作股四头肌舒缩的功能锻炼。术后6~8周去牵引,并锻炼髋关节功能。有股骨头骨折者,术后12周才能负重。

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