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肱骨髁上骨折切开复位内固定术

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日期:2009-2-24 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折,绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗,疗效满意。因此,新鲜的肱骨髁上骨折,极少需作切开复位。肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤者。肱骨髁上骨折手法复位失败,特别是远折段有尺偏移位者。

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折,绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗,疗效满意。部分病人肿胀严重,不宜手法复位者,亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解决。此外,儿童(特别是9岁以下)的塑造能力很强,即使手法复位不满意,畸形愈合,也不必急于手术。凡与肘关节活动方向一致的畸形,可在生长发育过程中,逐渐自行矫正;而与肘关节活动垂直的畸形,如肘内、外翻,则可发生永久畸形,亦可待以后截骨矫形。因此,新鲜的肱骨髁上骨折,极少需作切开复位。只有出现下列情况时,才需手术。

[适应证]

1.肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤者。

2.肱骨髁上骨折手法复位失败,特别是远折段有尺偏移位者。

3.肱骨髁上骨折已2周,有肘内翻畸形,不能用手法复位或鹰嘴牵引复位者。

[术前准备]

同骨折切开复位术和内固定术。

[麻醉]

臂丛麻醉或全麻。

[手术步骤]

1.体位新鲜骨折合并血管损伤者,因取前侧切口,故取仰卧位,伤侧上肢外展,前臂旋后,置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤,仅有内翻畸形者,或骨折已有纤维愈合者,应取后侧切口,病人取仰卧位,伤肘置胸前。

2.切口S形前切口,起自肘上内侧8cm,沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行,至肘横纹横切达肘关节外侧,再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1⑴]。

⑴肘前切口和浅层显露⑵显露肱肌及骨折端

3.显露肱动、静脉切开皮肤,将皮瓣向两侧翻开,结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜(切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉),清除深筋膜下的血肿,向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心,动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖[图1⑴]。切断腱膜,即可完全显露肱动、静脉,并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱,即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时,肱肌多有断裂,骨折端可以突出肌外[图1⑵]。

4.处理血管如血管受压或损伤,应优先处理,尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折,由于近折端前移,肱二头肌腱膜紧张,常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般,切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫,应在直视下细心施行手法牵引,将骨折端分开,把动、静脉分离出来,解除压迫。如有血管痉挛,用温盐水纱布热敷,臂丛麻醉,妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等,常可解除。如有血管破裂,应予修复。

5.骨折复位纵行分离肱肌,向两侧拉开,即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引,克服重叠移位;术者用骨膜剥离器撬开骨折端,手法复位,并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端,暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织[图1⑶]。

⑶分开肱肌,显露折端,撬拨复位

⑷钢针内固定图1右肱骨髁上骨折切开复位内固定术

6.内固定肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口,显露肱骨内髁,在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入,通过骨折面,直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口,同样钉入另一钢针,与对侧钢针交叉固定[图1⑷]。检查如骨折对合良好,即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针,使外露针尾长约0.5cm,并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口,只缝合皮肤,不缝深筋膜。

[术中注意事项]

如肱动脉受压时间较长,或前臂肿胀严重,疑有前臂骨筋膜室综合征时,应同时行筋膜切开减压术,即于肱骨内髁与尺骨茎突连线的上1/3,切开皮肤及筋膜,分离尺侧屈腕肌和屈指浅肌后,只缝合皮肤或作二期缝合或植皮。

[术后处理]

1.术后用石膏托固定伤肢于屈时90°,并作紧握拳头等功能锻炼。

2.儿童于3~4周后(成人于6~8周后)去石膏固定,并开始肘关节伸屈功能锻炼。

3.骨折愈合后,拔除克氏针。

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