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急性血源性骨髓炎表现与治疗

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日期:2009-2-24 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:本病发病与生活条件及卫生状况有关,往年,农村发病率明显高于城市,近年来在沿海大城市,血源性骨髓炎已很罕见,但在边远地区,本病仍是常发病。数天后局部出现水肿,压痛更为明显,说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。 急性骨髓炎的自然病程可

发病前往往有外伤病史。儿童常会发生磕碰,因此创伤的真实意义不详,可能局部外伤后因组织创伤、出血、易于发病。外伤可能是本病诱因。

本病发病与生活条件及卫生状况有关,往年,农村发病率明显高于城市,近年来在沿海大城市,血源性骨髓炎已很罕见,但在边远地区,本病仍是常发病。

一、临床表现

儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨,脊柱与其他四肢骨骼都可以发病,肋骨和颅骨少见,发病前往往有外伤病史,但找到原发感染灶,或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。

起病急骤。有寒战,继而高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁,不宁,呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克

早期只有患区剧痛,肢体半屈曲状,周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高,有局限性压痛,肿胀并不明显。数天后局部出现水肿,压痛更为明显,说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节,可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重,整个骨干都存在着骨破坏后,有发生病理性骨折的可能。

急性骨髓炎的自然病程可以维持3~4星期。脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温逐渐下降,脓肿穿破后形成窦道,病变转入慢性阶段。

部分病例致病菌毒性较低,特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎,表现很不典型,缺乏高热与中毒性症状,体征也较轻,诊断比较困难。

二、治疗

以往急性血源性骨髓炎死亡率高,由于应用了抗生素,死亡率已明显下降。但由于诊断不及时,急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎,使医疗费用明显增加。因此治疗的目的应该中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段,早期诊断与治疗是主要的关键。

1.抗生素治疗

对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗,在发病5天内使用往往可以控制炎症,而在5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时,都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌,要联合应用抗生素,选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌,而另一种则为广谱抗生素,待检出致病菌后再予以调整。近年来,由于耐药菌株日渐增多,因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。

(1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果,说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。

(2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失,说明骨脓肿已被控制,有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗,但抗生素仍宜连续应用至少3周。

(3)全身症状消退,但局部症状加剧,说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。

(4)全身症状和局部症状均不消退。说明:①致病菌对所用抗生素具有耐药性;②有骨脓肿形成;③产生迁徙性脓肿,为了保全生命切开引流很有必要。

2.手术治疗

手术的目的:①引流脓液,减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早,最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时进行手术,也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的,不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。

手术有钻孔引流或开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口,切开骨膜,放出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液,向两端各剥离骨膜2cm,不宜过广,以免破坏骨密质的血液循环,在干骺端以4mm口径的钻头钻孔数个。如有脓液逸出,可将各钻孔连成一片,用骨刀去除一部分骨密质,称为骨“开窗”。一般有骨膜下脓肿存在时,必然还有骨内脓肿。即使钻孔后未发现有骨内脓肿损伤亦不大。不论有无骨肉脓肿,不要用近代针去探髓腔,亦不要用括匙括入髓腔内。

伤口的处理:

(1)作闭式灌洗引流:在骨髓腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引,并闭切口。置于高处的引流管以1500~2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注;置于低位的引流管接负压吸收瓶。引流管留置3周,或体温下降,引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。

(2)单纯闭式引流:脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶,每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。

(3)伤口不缝,填充碘仿纱条,5~10天后再作延迟缝合。

3.全身辅助治疗高热时降温,补液,补充热量。化脓性感染时往往会有贫血,可隔1~2日输给少量新鲜血,以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。

4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石膏托固定,可以起到下列作用:①止痛;②防止关节挛缩畸形;③防止病理性骨折。如果包壳不够坚固,可上管型石膏2~3个月,并在窦道处石膏上开洞换药。

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