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肩关节脱位切开复位术

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日期:2009-2-24 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、干骨折,或肩盂骨折块嵌入关节内,或肱二头肌长头嵌于关节间,或合并血管、神经损伤者,应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位,亦应行切开复位。而对中年以上的陈旧性脱位,如已有关节软骨变性,则应根据职业和年龄在切开复位术的同时,选用关节融合术或人工关节置换术。反之,中年以上的陈

肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、干骨折,或肩盂骨折块嵌入关节内,或肱二头肌长头嵌于关节间,或合并血管、神经损伤者,应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位,亦应行切开复位;而对中年以上的陈旧性脱位,如已有关节软骨变性,则应根据职业和年龄在切开复位术的同时,选用关节融合术或人工关节置换术。反之,中年以上的陈旧性脱位,如无症状,又有一定的活动度,可不作任何手术。

[手术步骤]

1.体位消毒时,病人取侧卧位,伤肩向上,消毒灭菌和铺巾后,使病人取仰卧,伤肩垫高30°位。

⑴显露肩关节前方,肱骨头脱位于喙突下

2.切口和显露按肩关节前内侧显露途径(见肩关节前内侧显露途径)切开皮肤、皮下组织后,分开三角肌和胸大肌间隙,在锁骨下及肩峰下0.5cm处切断三角肌,外翻肌瓣,拉开胸大肌,即可显露被一层纤维组织包裹的肱骨头[图1⑴],轻柔转动上肢时手指可触及肱骨头及其活动。切断部分胸大肌附着部,并于喙突下0.5cm处切断喙肱肌和肱二头肌短头的肌腱,将之下翻。切断时应注意勿损伤自喙突下经过的腋动、静脉及臂丛神经。然后,扪清肱骨小结节,并将肱骨外旋,找出肩胛下肌附着部,将之切断[图1⑵],显露肩关节的前面。

⑵切断喙肱肌、肱二头肌短头和肩胛下肌

3.清理肩盂如为新鲜脱位,关节囊的破口多在肩盂的前方和下方,沿破口切开关节囊,即可清除盂内的血块,碎骨片等。如为陈旧性脱位,则沿肱二头肌长头向上追溯到关节囊,在肩盂的内侧切开关节囊,清除关节内的瘢痕组织,并查清软骨和盂唇损伤情况,修改手术设计。清除瘢痕组织时,应尽量保留关节囊。

⑶显露脱位的肱骨头及大结节骨折

4.松解肱骨头扪清肱骨头后,紧贴肱骨头切开粘连,切除覆盖肱骨头的纤维组织及影响肱骨头复位的瘢痕组织,并轻轻反复旋转肱骨,充分松解肱骨上端。肱骨大结节的骨折片常位于肱骨头的外侧,或卡在肩盂附近,可用骨膜剥离器撬开,用巾钳夹住,连同附于其上的外旋肌一起翻向外上侧[图1⑶]。

5.复位、内固定清除瘢痕组织后,拉开肱二头肌长头肌腱。牵引臂部,并使之外展、内收和内旋,同时用手向肩盂推压肱骨头,使之复位。复位后,应轻柔地将肩关节作各方向的被动活动,直至达到正常范围为止,同时观察已复位的肱骨头是否容易脱出。

如果肱骨大结节的骨折块较大,复位后可用一枚螺钉固定;反之,如骨折块较小,用螺钉固定可能造成劈裂,则可用克氏针贯穿固定,或用丝线缝合骨折块周围的软组织进行固定。

⑷克氏针交叉固定肱骨大结节,保持关节复位图1右肩关节脱位切开复位术

如果复位后被动活动肩关节时,肱骨头容易脱位,则应行内固定。此时一名助手可维持伤肩呈外展45°,前屈20°,术者用2枚克氏针交叉固定肩峰与肱骨大结节[图1⑷]。残端弯成钩状,留于皮下,术后2周拔出。

6.缝合破裂的关节囊应尽量缝合,切断的肩胛下肌肌腱应重新缝合,以加强前壁,防止复发。然后缝合喙肱肌及肱二头肌短头,三角肌及皮肤。

[术中注意事项]

1.陈旧性关节脱位由于粘连和瘢痕组织的形成,使解剖关系改变,层次不清。切除瘢痕时可能伤及血管和神经。因此,切断喙肱肌时应在喙突下1cm以内;剥离关节组成骨时,应紧贴骨面进行。

2.关节脱位后,由于废用,关节组成骨都有一定程度的疏松脱钙。术中复位时忌用暴力,以防病理性骨折。

3.缝合时,关节囊及肩胛下肌肌腱应尽可能地修复,恢复原来的解剖关系,以防引起复发性肩关节脱位。

4.肩关节脱位并发肱骨外科颈折切开复位时,应切开关节囊,在直视下进行复位较为容易,且不易引起血管、神经的损伤。

[术后处理]

1.术后用外展支架固定,使伤肩呈外展45°,前屈20°,外旋25°。

2.病人半卧位,睡觉时应垫好外展支架,不使发生旋转而再脱位。

3.术后2周,拆线并拔出克氏针。继续用外展支架固定,但白日可解除绷带,锻炼关节功能;晚上仍用绷带固定。如此持续2~3月。

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