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股骨干骨折的诊断

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日期:2009-2-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:由于股骨是人体最长,结构最坚强的骨干,周围有大量的肌群包绕和丰富的血液供应,因而通常需有强大的暴力才会造成股骨干骨折,骨折后出血较多,易伴有休克,也容易发生脂肪栓塞综合征而危及生命。因此,在诊断和急救时需注意骨折后可能发生的周身并发症。股骨因有丰富的血液供应,骨折的修复往往极为迅速,只要没有严重感染

由于股骨是人体最长,结构最坚强的骨干,周围有大量的肌群包绕和丰富的血液供应,因而通常需有强大的暴力才会造成股骨干骨折,骨折后出血较多,易伴有休克,也容易发生脂肪栓塞综合征而危及生命。因此,在诊断和急救时需注意骨折后可能发生的周身并发症。

股骨因有丰富的血液供应,骨折的修复往往极为迅速,只要没有严重感染和过度牵引等处理不当的原因,几乎不会发生不愈合,故治疗的目的是防止畸形,使骨折在正常解剖或功能位愈合,尽快的恢复负重和关节的功能。

股骨干骨折的治疗方法很多,需按患者年龄,骨折类型和技术与设备条件而作适当选择。目前采用的治疗方法,主要包括以下几个方面:①传统的牵引和外固定治疗;②切开复位和内固定;③闭合复位和外固定支架固定。

(一)牵引和外固定疗法

股骨干在骨折后因受肌肉的牵拉作用可发生畸形,单纯的外固定治疗,即使在成人无移位的完全骨折,也不适用,仅偶可用于无移位的不全骨折。在新生儿由于生长能力及矫正畸形的能力很强,骨折愈合甚速,有些移位或成角都能自行矫正,因而在新生儿即使移位较多,成角较大的骨折,也可略加牵引复位后,将患肢用纸板、木板或石膏固定2~3周即可。

牵引是股骨干骨折治疗中传统的行之有效的保守治疗方法,至今仍在应用。牵引的方法很多,基本可概括为滑动牵引和固定牵引两大类。在股骨干骨折后,牵引方式的选择应取决于患者的年龄、骨折的类型、部位等因素。

1.RusseiI牵引

适用于股骨上端骨折。此牵引可不用托起肢体的牵引架,是一种比较舒适的牵引方法。对于股骨中上1/3长斜、螺旋和粉碎形骨折,可通过此牵引来达到复位目的。对横断骨折,因此部位肌肉丰厚,不易控制其对位,尽量不采用。

2.90°一90°一90°牵引

股骨粗隆下骨折,也可采用这种牵引,特别适用于伴有臀部和腹股沟区有开放伤口的患者,其优点是近侧骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的远侧骨折端对合,并利用体重作为反牵引,肢体的对线则可通过膝关节牵引的位置来调节。此牵引的缺点是压力集中在小腿肚部位,易引起压疮。

3.平衡悬吊滑动牵引

适用于绝大部分成人股骨干骨折,为目前广泛应用的牵引方法,牵引重量为体重的l/7-1/8.抬高床脚作反牵引,牵引力的方向应和股骨轴线一致,否则可造成成角畸形,同时也应注意由于重力影响所致的向后成角。

4.Braun架牵引

此牵引虽有它的缺点,如髋、膝关节固定于半屈曲位置,不能进行活动,护理困难,但此种位置可使伸屈肌群的对抗得到平衡,使骨折易于整复,且此牵引装置简便,适合于在基层使用。

5.Thomas固定牵引

适用于股骨中段的横或短斜形骨折,在麻醉下作胫骨结节牵引,将患肢置于Thomas架上,行骨折手法复位,然后将牵引弓用铁丝栓在环行牵引架远端固定牵引器上,利用固定牵引器远端螺旋的松紧调节牵引力使其恰恰能够维持复位.不致短缩。Thomas牵引架环抵于坐骨结节,形成牵引力。由于牵引架长度是固定的,因此当骨折整复后,牵引绳索的张力与肌肉牵引力之间形成一个动态平衡。由于这个特点,固定牵引用于股骨干横断或短斜形骨折最为合适,既可维持整复后位置,不致发生过度牵引,又不易在坐骨结节或会阴部造成压疮。

骨折在牵引下的功能锻炼,在骨折复位后即可开始四头肌的静止收缩活动,以促进下肢血液循环和防止肌肉的萎缩。在2~3周后,骨折端间有纤维性粘连时,功能锻炼应注意有利于骨折端的稳定性,由于股骨具有向前的自然弧度,作主动的伸膝活动则有利于骨端的嵌压作用,而主动屈膝常易发生向前的成角应力,故此时可让患者作主动的伸膝和被动的屈曲活动,以后随着骨折愈合的进展,可逐步增加膝关节活动范围和增强四头肌肌力直至骨折愈合。

6.中西医结合疗法

在牵引下应用小夹板治疗股骨干骨折,对维持复位后骨折位置有较好的作用,藉助牵引维持其对线及防止短缩,用小夹板及软纸垫防止侧方移位。每天需注意调整夹板布带的松紧度,检查夹板、纸垫和患肢位置及肢体长度,定期进行x线检查。

股骨下l/3骨折.由于腓肠肌的牵拉易发生后倾,其牵引点的选择取决于骨折线的方向和部位,如骨折线为横断或由后上向前下斜形者,作股骨髁上牵引。如骨折线由前上向后下斜行者,可作胫骨结节牵引。

7.石膏一支具疗法(Cast~brace)

1970年以来Mooney开始使用带有膝部绞链的石膏一支具治疗股骨干中段和远端骨折,其优点是采用非手术疗法,达到早期活动的目的。一般患者先经手法复位和牵引,当骨折已达到"粘合"阶段,即在此阶段骨折仍可发生成角畸形,但不会发生侧方移位,当临床和x线检查表明有早期骨愈合,一般在伤后5~7周,即可拆除牵引,开始使用该装置,并允许在拐杖的支持下站立和行走。初起绞链扣锁在伸直位,3天后可拆除绞链螺钉,开始活动膝关节,并允许在此支架内最大可能的负重,当能经受持续10秒的负重时,即可去除支架。在使用过程中,为防止出现成角畸形,可利用三点关系的原理防止成角畸形。

股骨近端骨折,可利用带有髋部绞链的石膏一支具,保持髋关节有20°的外展,一般骨折在15一18周时愈合。在使用时,为防止支具滑脱,可用皮带悬吊,前方用二条皮带,后方为一条弹力带,以便于坐下;大腿石膏的近端应呈四边形,以便于控制肢体旋转。

(二)内固定疗法

按传统的观念,闭合性股骨干骨折,均应采用保守治疗,切开复位内固定术常是造成骨感染和不愈合的原因。因此,对一般患者,尤其儿童不宜采用,粉碎骨折也应避免切开复位。切开复位和内固定的主要适应证为,①用手法或牵引不能达到整复要求的骨折(重叠较多的横断或短斜型骨折,断端阅常易夹有软组织而妨碍整复)。②严重开放骨折,受伤时间短,尚未出现感染迹象者。③合并神经血管损伤的骨折,应先用内固定将骨折固定,然后进行神经或血管修补。④多发骨折,特别是同一肢体多发骨折,在采用保守疗法有困难或矛盾时,应考虑手术内固定。内固定时,应根据骨折部位和类型,选用内固定方法和材料。常用的有髓内钉和钢板内固定两种。

1.髓内钉固定

髓内钉是1940年由Ktintschor首先介绍使用,初期采用闭合穿钉技术。但自1950年后,髓内钉内固定术的大量并发症,如复位失败l钉的粗细选择不当,打入后造成进退两难以及远骨折段的劈裂等相继报告,同时由于闭合穿钉接受x线较多等原因,大多外科医生声称,闭合穿钉其危险性较大,故主张对适应髓内钉固定的病例,行切开复位穿钉。直至1972年以来,由于荧光增强器的应用,闭合穿钉技术又逐渐得到推广。闭合穿钉据认为有以下优点:①减少切开复位内固定造成感染的可能性;②由于闭合复位,保留了包绕股骨的肌肉和骨膜鞘,起到了一个内夹板的作用,增加了骨折的稳定性;③使骨折端间经受完整肌肉的纵向挤压力,在骨端间产生嵌压作用,有利于骨折的愈合,降低了骨折不愈合率;④术后可早期功能锻炼,利于膝关节功能的迅速恢复;⑤在多发创伤患者,闭合穿钉对患者打击较小,且可减少发生周身饼发症的可能性。

行髓内钉固定时,多数人主张先将髓腔扩大,以使用更粗大的髓内钉,增加其在髓腔内与骨皮质的接触面积,使固定作用更加稳定,同时扩大髓腔时产生的骨屑可起到植骨作用,有利于骨愈合。

目前使用髓内钉均为直型髓内钉,易出现后侧骨折线的分离和钉从远侧端前面骨皮质贯穿。近年来,有作者设计一种弯曲、三叶及壁厚为1.5毫米,COp合金的髓钉(包括Cr20%、Ni20%、C020%、MO4%、pO2%和其他成分),它的特点是坚固、强韧,抗腐蚀性强,并可克服直型髓内钉的缺点。

髓内钉的闭合穿钉技术需有一定的设备条件,骨科医生必需经过特殊训练,具有娴熟的外科操作技术。其主要适应证是股骨中上l/3的横断或短斜形骨折,术后不需外固定,且可在2~3周后即可下地负重。

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