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冈上肌腱炎的临床症状及治疗

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日期:2009-02-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:【临床症状】中、老年人患冈上肌腱炎常以轻微损伤或累积性劳损居多,初起感患肩前上方疼痛、疲劳。疼痛可向斜方肌及上臂和前臂方向放射。臂外展上举达60度~120度时引起剧痛,患者采取特定的方向和路线上举患臂以减轻疼痛,若超越此范围继续外展上举时则又无疼痛。钙化性冈上肌腱炎之症状发生及严重程度取决于钙盐沉积物的位

【临床症状】

中、老年人患冈上肌腱炎常以轻微损伤或累积性劳损居多,初起感患肩前上方疼痛、疲劳。疼痛可向斜方肌及上臂和前臂方向放射。臂外展上举达60度~120度时引起剧痛,患者采取特定的方向和路线上举患臂以减轻疼痛,若超越此范围继续外展上举时则又无疼痛。反之,上臂由外展上举位落下在120度~60度时,又出现剧痛。当病史超过三个月以上,冈上肌、冈下肌及三角肌出现不同程度的萎缩。

钙化性冈上肌腱炎之症状发生及严重程度取决于钙盐沉积物的位置、大小和张力,常是慢性起病,亦可因肩部过度用力或使用过度后诱发,可分为慢性、亚急性、急性三种类型。慢性期症状轻微,仅主诉肩部酸胀感,在上臂外展和内旋位时有轻度针刺样感,无肌痉挛,肩关节活动不受限制。慢性期可持续数年之久。一旦肩关节过多活动或受到创伤可引起亚急性或急性发作。亚急性期患者肩部针刺样疼痛逐渐加剧,疼痛可放射至三角肌止点、肩胛骨下角、颈枕部,甚至前臂、手指背侧,特别是拇指和食指,常在夜间疼痛加剧而不能人睡。患者为躲避肩痛而限制肩关节活动,使肩关节活动范围日渐减少,久之,有肌痉挛表现,冈上肌、冈下肌和三角肌呈现不同程度萎缩。这些症状可随着钙盐沉积物被吸收而转归缓解消失。急性期发病突然,呈暴发型,有些患者不知他以前患有肩部疾病,或在曾有过慢性或亚急性征候基础上突然发病。通常由过度劳累或创伤所促发。肩部持续剧痛,局部红肿、皮温增高,肩关节活动可使疼痛加剧,旋转肌(冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌)明显痉挛,疼痛放射至三角肌止点,由于肩部剧痛影响睡眠和饮食,止痛药、镇静剂均不能达到止痛作用,甚者可造成彻夜失眠。急性期病程可持续1—2周,然后可自行逐渐减轻、消退。肌肉痉挛和肩关节功能障碍可持续数月后逐渐恢复正常。但可反复发病。

【体征】

在肩峰下区及肱骨大结节近侧有局限性压痛,肩关节连续伸展运动时,可扪及关节内碾轧音。肩外展在60度~120度范围内疼痛明显。病史超过三月以上者,冈上肌、冈下肌及三角肌出现不同程度萎缩。

在亚急性期,肩峰下滑囊压痛明显,三角肌止点也有压痛。有时在肱骨大结节上方扪到一个可滑动的小结节。旋转肌出现痉挛,肩关节活动受限。

急性期肩部红肿,皮温升高,甚至出现低热,压痛明显,压痛点主要位于肩峰下滑囊至肱骨大结节处,可放射至三角肌止点,前臂和手指。旋转肌痉挛明显,肩关节外展活动受到严重限制。

X线检查:冈上肌腱炎之x线检查无异常,但可除外其他病变。而钙化性冈上肌腱炎在肱骨大结节附近可见有不同类型的钙化阴影,常需作内旋位和外旋位X线摄片以更好的显示钙化状况。常见有

(1)绒毛型:边界不清,边缘粗糙不齐,好似绒毛状或羊毛状,密度深浅不匀,呈斑点状沿冈上肌腱长轴分布,长度从数毫米到5~6cm。如钙盐沉积物穿破滑囊底部到滑囊内时呈新月形,条纹形,团形或无定形,这也可说明病变正处于急性阶段。

(2)长条形:边缘整齐,密度高而一致,沿肌腱长轴分布。

(3)球块型:边缘整齐.呈圆形或椭圆形,密度高而一致,多分布在冈上肌腱附着部。

钙盐沉积物的外形和密度与临床症状有一定关系,密度均一,边缘清楚整齐,且与冈上肌腱长轴平行分布,多见于慢性或亚急性,反之则见于急性。但钙盐沉积物之大小不与症状严重程度成正比。

【治疗】

1.非手术治疗

(1)以1%普鲁卡因或利多卡因加确炎舒松作肩峰下及大结节处封闭注射,每周一次,连续3~4次。在非注射日配以辐射热、超短波、中药离子透人等物理方法治疗,促使肌腱炎症反应消退,疼痛减轻。并可配以消炎镇痛剂口服之。在急性期应以三角巾悬吊制动,卧床休息时将患肢置于外展30。位并以枕头垫起,以减轻肩部肌肉痉挛。慢性期采用适宜体疗逐渐加强辅助之,促进痊愈。

(2)若有大量钙盐沉积,且上述保守治疗无效者,也可采用冲洗法:在严格无菌操作下,取二枚粗穿刺针,局麻后一枚刺入压痛区上部,另一枚刺人压痛区下部,用生理盐水或0.5%普鲁卡因液从上侧针内加压注入冲洗,可见乳白色液体自下侧针内流出,反复冲洗直至流出液清晰为止,然后注入1%普鲁卡因加确炎舒松后拔去针头。此法可一周后再重复治疗一次。一旦钙盐被排出后,患者顿觉疼痛明显缓解,肩关节活动功能也改善。

2.手术治疗

(1)适应证:①症状持续不退,功能受限,非手术治疗无效。②冈上肌腱大块钙盐沉积物形成或合并肌腱断裂。

(2)手术方法:起于肩峰,向肩峰下前外侧之纵形切口,长约5~6cm。切开皮肤,纵形分离前侧三角肌纤维,显露肩峰下滑囊。如钙盐沉积物侵入滑囊内则切开滑囊壁,可见乳白色液溢出,可搔刮囊壁,反复冲洗囊腔。如钙盐沉积物位于冈上肌腱内,旋转上臂,很容易找到冈上肌腱钙盐沉积物的所在,沿腱纤维方向切开,切除或刮除钙盐沉积物,将坏死的腱纤维组织和滑囊一并切除。然后用生理盐水冲洗干净,要彻底检查有无残存钙盐沉积物,特别应注意冈下肌腱,肩胛下肌腱及小圆肌腱内等处,可疑处可用小刀尖或粗针头穿刺探查。病灶处的多刺点可使其局部充血,有利于触摸不出的残存钙盐沉积微粒被吸收。若钙盐沉积物切除后,肌腱缺掼较大,可采用MeLaughlin修补法作侧一侧缝合,冈上肌腱断端固定于大结节顶端骨槽内。为便利肱骨头在肩喙穹下自由活动,可切除喙肩韧带在喙突的止点及肩峰内缘的止点,或肩峰成形术。

术后24小时内作上臂卧床零位皮肤牵引或外展90度,前举90度位牵引。第二天开始作不抗重力的摇摆和旋转活动,每隔3小时作3~5分钟锻炼,活动范围以患者能忍受为限。急性症状消退后,每小时锻炼一次,增加手指爬墙等动作及理疗和按摩等。一般在术后3~4周恢复正常活动,小部分因术前肩关节功能显著障碍者可能需术后6~8周锻炼和理疗等方始恢复。

通常在术前症状越重者,恢复反而越快。疗效与是否伴有其他病症有关,无并发症者恢复较快,有并发症者恢复较慢。手术治疗者的恢复期比非手术治疗者为长,有并发症者更长;但手术治疗的远期效果明显优于非手术治疗,且无论有无并发症。

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