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肌腱手术处理上常见的失误(一)

正文字体:  
日期:2009-2-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:手的肌腱数目多且表浅,也易发生损伤。因而肌腱的处理在手外科治疗中占较大的比重。对于肌腱损伤的病例,及时、正确的治疗,可以较快地恢复功能。而错误的手术,不但未能给病人解除病痛,反而导致原有功能的丧失,给病人增加新的痛苦。

手是人的劳动器官,同外界的接触最频繁,容易受到伤害。手的肌腱数目多且表浅,也易发生损伤。因而肌腱的处理在手外科治疗中占较大的比重。对于肌腱损伤的病例,及时、正确的治疗,可以较快地恢复功能。而错误的手术,不但未能给病人解除病痛,反而导致原有功能的丧失,给病人增加新的痛苦。

一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

解剖及病理:

拇长展肌及拇短伸肌肌腱在桡骨茎突部穿过腕背韧带形成的骨性纤维鞘管,两条肌腱在穿出鞘管后折成一定的角度分别止于第一掌骨基底背侧和拇指近节指骨背侧。由于肌腱和鞘管之间长期的摩擦,久之形成肌腱滑膜炎,局部肌腱变粗、变色,鞘管增厚,形成结节并产生局部疼痛,疼痛可放射到手及肩、臂部,在屈拇同时使腕尺偏时疼痛加剧。

治疗:

除早期或症状轻的,可用局部封闭外,对于病程长、症状重反复发作者往往需手术治疗。

手术常见的失误:

1.手术时,解剖不仔细,常把桡神经皮枝切断,造成虎口区麻木。

2.手术过于简单,仅把鞘管切开,使鞘管内松解不彻底,或留有迷走肌腱未切除,患者常感症状未能彻底解除。

避免方法:

手术在切开皮肤后,注意桡神经皮枝刚好在骨性纤维鞘管浅面通过(往往还有头静脉或其分支)。可以先把神经分离出来加以保护,然后再把鞘管切除。同时注意松解拇长展肌和拇短伸肌肌腱周围的粘连。如遇到迷走肌腱经过此鞘管,也应从此部位将其彻底切除。

二、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(扳机指)

解剖及病理:

屈指肌腱和屈腱纤维鞘管的起始部反复摩擦(拇指由拇长屈肌腱通过两块籽骨的夹缝与鞘管组成的坠道内),容易造成屈腱纤维鞘管的增厚,屈指肌腱于此处呈梭形膨大,肌腱失去正常光泽、变黄。在掌指关节相应的屈腱纤维鞘管的起始部出现隆起,活动时疼痛并产生弹响.重症者手指可有交锁。

治疗:

早期或症状轻的可作局部封闭,反复发作、症状重的需手术治疗。

手术失误:

除拇指外。其他手指的指神经位于腱纤维鞘管的两侧,在切除鞘管起始部时不易损伤。由于拇指的指神经就在掌指关节水平的皮下,手术时不注意,在掌指关节横纹处作过深的横切口,可能伤及此神经,使拇指掌侧感觉丧失。有的医生喜欢用柳叶刀盲切,如不熟悉解剖,也容易造成指神经损伤。

避免方法:

在拇指掌指关节横纹处切开皮肤后,用止血钳钝性分离皮下组织,直达鞘管,或有意识地找出指神经加以保护,再做鞘管切除。

三、腕部切割伤肌腱缝合的失误

腕部切割伤较常见。由于腕部肌腱较多,有时伤口内有10余个肌腱断面,在手术缝合时往往因解剖不熟,把肌腱吻合错。如果把肌腱的近、远端吻合错,将来功能上可能不协调,但如果把神经的近端和屈指肌腱远端错误地缝合,术后在用力伸指时,患者会疼痛难忍,并且术后神经始终得不到恢复。

避免方法:

首先必须熟悉解剖。在前臂远端接近腕部的屈侧肌腱大致分为三层。第一层(浅层)是掌长肌腱;第二层(中层)是腕屈肌和指浅屈肌肌腱;第三层(深层)是指深层肌和拇长屈肌肌腱(还有深层的旋前方肌)。正中神经在前臂远端指浅屈肌的深面。在腕部,正中神经较表浅,在掌长肌肌腱下并略偏桡侧,腕桡侧屈肌肌腱的尺侧。在腕管内正中神经表浅,在腕横韧带下,食指指浅屈肌腱的浅面。

从解剖位置上判定正中神经位置后,还可以从神经的断面来辨认。由于软组织断裂后有回缩(尤其是肌腱),为观察全貌可屈曲掌指和指间关系.使远端肌腱全部从断面突出到伤口内,分别牵拉,试其具体功能。近端也可用止血带自近而远地缠绕,压迫回缩肌腱的断端自伤口突出。按其层次,分清近、远端,逐一缝合。

神经和肌腱的断端有许多不同点可资判别:

神经断端有许多类似半透明乳头状的神经束。断面尤如浅黄色小米粒一样,其乳头大小不等,神经外膜边缘有类似神经束粗细的营养血管;而肌麓的断端也可能呈一束束的,但断面不呈圆形,其颜色较白.肌腱外边缘也无营养血管。如果从断面仍然很难区别是神经还是肌腱,那么可以在近、远端作附加切口,暴露再广泛一点,再从其位置、颜色、质地、周围营养血管等情况综合判断。

色泽上肌腱表面白而闪亮,神经白中略带黄色,表面无闪光;质地上肌腱硬韧,神经较柔软;肌腱周围有腱周组织,其血管横行,神经外膜上有1根~2根营养血管呈纵行排列。

通过上述方法可以把神经、肌腱区别开.分别缝合.不会弄错

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