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拇长屈肌腱损伤

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日期:2009-2-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:拇长屈肌腱损伤后,如两断端可以在张力不大的情况下相互对拢,那么在拇指任何部位的损伤在二期修复时都可直接缝合。当肌腱断裂发生在掌指关节水平时,由于缝合处容易与滑车粘连,因此应避开与掌指关节相对的滑车装置进行肌腱缝合,可将肌腱前移,或在腕部做肌腱延长和肌腱前移,如同肌腱一期修复中所讨论的那样。在困难的情

拇长屈肌腱损伤后,如两断端可以在张力不大的情况下相互对拢,那么在拇指任何部位的损伤在二期修复时都可直接缝合。伤后的最初几周内,可通过屈腕克服肌肉回缩所引起的张力。当肌腱断裂发生在掌指关节水平时,由于缝合处容易与滑车粘连,因此应避开与掌指关节相对的滑车装置进行肌腱缝合,可将肌腱前移,或在腕部做肌腱延长和肌腱前移,如同肌腱一期修复中所讨论的那样。在困难的情况下可采用的另外一种方法是,用环指指浅屈肌腱转位来替代拇长屈肌。

在拇指桡侧,自甲根附近至掌骨中部做一切口,然后转向掌部,止于鱼际隆起中部。将皮肤连同皮下组织一起掀起,基底朝向手掌;仔细分离出桡神经分支及伴行血管,连同皮瓣一起牵开。还要分离出位于拇指前侧的指神经血管束。辨认出滑车,充分地打开腱鞘和滑车,以足够插入移植肌腱,注意在掌指关节水平至少保留1cm宽的完整滑车,以防止肌腱出现弓弦现象。同时,保留位于近节指骨近中2/3处的完整的斜行滑车。游离屈肌腱,但不要进入指间关节或损伤掌板。在腕横纹近侧做长2.5cm的横切口,找出拇长屈肌腱并将其抽出。如果可能,在抽出拇长屈肌腱之前在肌腱的远端连一根缝线做标记,并用此线引导移植肌腱进入拇指。

从适当的取材处切取一根移植肌腱,通常取掌长肌腱或趾长伸肌腱。按照指屈肌腱移植中所述,固定移植肌腱于原肌腱止点处。在腕部近侧,用末端编织法将移植肌腱的近端与拇长屈肌腱远端吻合,应防止吻合处进入腕管或在伸展拇指和腕关节时卡压正中神经。移植肌腱要有一定的张力,在腕关节处于中立位时,能使拇指指间关节呈轻度屈曲状态。检测张力时,在肌腱的编织末端先褥式缝合一针,当腕关节极度背伸时,拇指应能够完全屈曲;当腕关节极度被动屈曲时,拇指应能完全伸直。肌腱张力合适后,再完成剩余的褥式缝合,固定吻合处。另外一种方法是将移植肌腱近端缝在与第一掌骨中部相对的肌腱上,这样仅需要一个切口,还可避免发生潜在的正中神经并发症。

用5-0尼龙线或类似的缝线闭合切口,不缝合皮下组织。术后使用背侧夹板固定腕、手和拇指,维持腕关节屈曲45°,拇指指间关节伸直位。

术后处理:术后3周拔出抽出钢丝,开始主动活动。预防过伸的夹板应持续应用7~8周。7周时,增加主动屈曲度,到9~10周时即可对抗较大阻力。

拇长屈肌的二期肌腱移植

在一些特殊情况下,从腕管远侧的鱼际处到拇指和肌腱止点处,拇长屈肌腱全程都会遭到广泛破坏,特别是在伴随相关关节的挛缩和需要重建滑车时,使用Hunter硅胶棒法二期肌腱移植则成为合适的方法。

切口和入路与一期屈肌腱移植相同。滑车重建后,硅胶棒置入重建的滑车下面,采用在手指应用硅胶棒时所用的固定方法(前述)将硅胶棒远端用钢丝和不吸收线固定在屈肌腱残端上。将硅胶棒近端穿过鱼际肌下的拇长屈肌腱床、经腕管到达前臂远端,靠近拇长屈肌腱。闭合伤口后,背侧夹板维持腕关节于轻度屈曲位,以增加拇长屈肌腱鞘的长度。开始被动活动,当伤口愈合良好,患指有一定活动度后,即可行二期手术,一般在一期手术后的2~3个月左右。切取足够长度的游离肌腱,通常选择跖肌腱或一条趾长伸肌腱。在拇指远端硅胶棒连接处及近侧腕关节处各做一小切口,以通过连有肌腱的硅胶棒。将移植肌腱与硅胶棒近端缝合,并通过腱鞘向远端抽出硅胶棒和移植肌腱。去掉并弃去硅胶棒,采用与一期肌腱移植相同的抽出钢丝法固定移植肌腱的远端附着点。采用末端编织褥式缝合法完成近端连接。肌腱张力的调整与拇长屈肌一期移植手术相同。

术后处理:二期肌腱移植的术后处理类似于一期肌腱移植。

环指指浅屈肌转位重建拇长屈肌做拇指侧正中切口或掌侧“Z”形切口,暴露拇长屈肌腱止点。注意避免损伤神经血管束和拇指屈肌腱鞘的环形增厚部。切开腱鞘,长度以能够找到拇长屈肌腱止点即可,保留好肌腱止点。在环指近侧屈横纹水平,做掌侧横切口,尽量屈曲环指掌指关节和近侧指间关节,以便切取最长的肌腱。切断指浅屈肌腱,用4-0尼龙线连续缝合闭合掌部切口。在腕部做一纵行切口至前臂远端桡侧。找到已切断的环指指浅屈肌腱,将其从近侧的腕部切口牵出。在腕部切口内或在鱼际表面另做掌部切口(见切口讨论部分),找到拇长屈肌腱远侧断段近侧头。如果拇长屈肌腱在腱鞘内尚能活动,可将指浅屈肌腱远端与拇长屈肌腱相接,并在拇长屈肌腱止点处牵拉肌腱远端将指浅屈肌腱送至止点处。果真如此,则从止点处切断拇长屈肌腱,向远侧牵拉指浅屈肌腱,用逆行Bunnel法或顺行抽出钢丝法固定。如果拇长屈肌腱在腱鞘内不易活动,解剖游离肌腱,并根据掌部和拇指的瘢痕情况将其切除。用22号钢丝襻逆行穿入拇长屈肌腱的通道,向远端牵引指浅屈肌腱穿过掌部到达拇长屈肌腱止点处。彻底止血,以4-0或5-0单股尼龙线常规闭合切口。加压包扎,短臂背侧夹板固定腕关节于屈曲25~30°,使拇指掌指关节及指间关节伸直或轻度屈曲,一般不需要放置引流。

术后处理:24小时左右或没有引流液时拔除引流。虽然可以进行术后早期活动锻炼,但通常并不需要。术后10~14天拆线,夹板固定要保持3周左右。之后开始轻柔的主动活动。拇指由背侧可拆卸夹板再继续保护3~4周,然后增加活动量,到术后10~12周可进行对抗较大阻力的活动。

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