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二期肌腱移植重建

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日期:2009-02-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:指屈肌腱对于瘢痕广泛、关节僵硬以及可能伴有神经损伤者,可能适于二期重建手术。正如Schneider所强调的,对于严重挛缩的瘢痕伤指,特别是有明显的神经血管损伤者,应考虑行关节融合甚至是截指作为二期肌腱重建的合理代替方法。病人应清楚地懂得,对于这种肌腱重建至少要行两次手术,术后需要进行大量的康复训练,

指屈肌腱对于瘢痕广泛、关节僵硬以及可能伴有神经损伤者,可能适于二期重建手术。正如Schneider所强调的,对于严重挛缩的瘢痕伤指,特别是有明显的神经血管损伤者,应考虑行关节融合甚至是截指作为二期肌腱重建的合理代替方法。病人应清楚地懂得,对于这种肌腱重建至少要行两次手术,术后需要进行大量的康复训练,在恢复过程中要付出大量的精力。第一期手术包括切除屈肌腱基床上的肌腱和瘢痕,保留或重建屈肌腱滑车系统。在肌腱切除后的腱床上置入一个涤纶复合硅胶棒,以维持已切除之屈肌腱的通道,直至该指的被动活动和感觉恢复。此硅胶棒远端与骨或肌腱残端固定,近端通到前臂远端腕横纹近侧5cm处,以便腱鞘向近侧延伸至前臂。第二期手术包括去除硅胶棒和植入移植肌腱。

第一期:切除肌腱和瘢痕组织并重建屈肌腱滑车

选择一根适当大小的涤纶复合硅胶棒,将它浸于盐水中去除棉绒。一般选择稍小的硅胶棒以适应腱鞘的大小。把硅胶棒植入掌部,向近端纯性分离,使硅胶棒延伸至腕关节水平以上。为了在腕部给硅胶棒留出空间,可能需要切除整个指浅屈肌腱。将硅胶棒末端以3-0的单股不锈钢丝固定在指深屈肌腱远侧残端下面,并用两根4-0不吸收缝线通过硅胶棒的涤纶部加强固定。也可用小螺钉将硅胶棒末端固定于末节指骨上。

放好硅胶棒后,被动屈曲手指,观察有无变形或变弯的倾向。牵拉硅胶棒以检查有无必要对滑车系统进行进一步的修整,如切除瘢痕或重建滑车系统的缺损区,特别是A2和A4滑车部位。根据需要修复指神经,彻底止血后,关闭伤口。伤指用厚敷料加压包扎,背侧夹板固定,腕关节屈曲35°,掌指关节屈曲60~70°,指间关节伸直。

术后处理:伤口闭合后,患手以背侧夹板固定,术后7~10天开始进行轻柔的手指关节被动活动。应定期检查伤口,以便发现滑膜炎或硅胶棒翘起;如硅胶棒翘起,则在此指戴上套圈,从外部保护内植物;如果产生滑膜炎,立即完全制动通常可解决问题。当患指伤口愈合良好、皮肤柔软、瘢痕软化、手指关节可活动时,考虑行二期手术。二期修复最早在术后8周进行,但通常需要3个月,这主要依据病人的要求和医生的判断来确定。

第二期:取出硅胶棒和植入移植

肌腱采用适当的麻醉,在中节指骨远端接近远侧指间关节处,沿原切口切开,暴露屈肌腱鞘,在近侧的掌部或前臂另做一个切口。依据术前计划的肌腱近侧连接点选择供体肌腱。对于近端连接点位于掌部近侧的单一肌腱移植,掌长肌腱通常能满足需要。而从手指到前臂的肌腱移植则需较长的肌腱。跖肌腱或中间三个足趾的趾长伸肌腱可提供足够长的移植肌腱供体。动力肌腱常选用包括中、环及小指在内的指深屈肌群。如果合适,食指指深屈肌可为食指提供动力。指浅屈肌亦可用作移植肌腱的动力肌。可以用拇长屈肌或浅屈肌做拇屈肌腱重建的动力肌。对于某些精心选择的病例,环指的指浅屈肌腱既可用作移植肌腱也可以用作其动力肌,而不必行游离肌腱移植。

切取移植肌腱时,松开止血带,伤口用无菌绷带加压包扎。取完肌腱后,肢体驱血后将止血带再次充气。将切取的移植肌腱的一端缝在硅胶棒的近端,并从远端自腱鞘内拔出硅胶棒,带出移植肌腱。将硅胶棒与肌腱分开,去除硅胶棒。如前所述,用抽出缝合法将移植肌腱远端固定至末节指骨上或屈肌腱远侧断端上。

如果掌部没有瘢痕,可用短的移植肌腱,在蚓状肌起始部,以pulvertaft鱼口式编织方法将移植肌腱缝在指深屈肌腱上。如果指深屈肌腱条件不满意,可在掌部用邻近的指浅屈肌作为动力肌。如选择中、环、小指指深屈肌腱作为动力肌,近端采用交叉编织法(interweavingtechnique)连接移植肌腱。有时,移植肌腱的近端连接点位于前臂,在前臂选择了适当的动力肌后,将腕和手背平放于手术台上测量所需的移植肌腱长度。

要检查Schneider描述的“手指阶梯排列”,手指屈曲度自桡侧向尺侧逐渐增加。将移植肌腱交叉编织穿过动力肌腱,暂不缝合,牵拉移植肌腱直至此指与邻指处于满意的位置,然后将动力肌腱和移植肌腱做褥式缝合。测试腕关节被动屈伸后,将手放在手术台上,观察患指与邻指的关系;如果患指位置满意,再行pulvertaft编织和褥式缝合。松止血带,彻底止血,根据需要置引流条,闭合切口。厚敷料加压包扎伤口,前臂背侧短夹板固定,置腕关节于屈曲35°,掌指关节屈曲70°,指间关节完全伸直位。

术后处理:Schneider提出了一种早期保护性运动方案。由于担心发生肌腱断裂或附着点撕裂,外科医生可采用更保守的方法。如果实施早期保护性运动方案,通常在术后第3天开始。如果在此训练中将附着于指甲的橡皮带作为常规保护性被动练习的一部分,医生或理疗师应密切监控训练的全过程,避免发生近、远侧指间关节挛缩。术后4周去除抽出钢丝。对于配合的病人,术后4周即可去除背侧夹板,将橡皮带固定于腕套上,再保留1~2周。术后4~5周可以开始阻挡性练习(blockingexercises),应用静力性夹板可以避免第一期手术前存在的屈曲挛缩的复发。对于手指活动不顺利的病人,根据需要,尽可能早地于术后4~5周开始应用动力性和静力性背侧夹板。而对于活动良好的病人,则在术后6~8周开始应用动力性和静力性夹板。在训练早期,应避免使患者手指对抗过大的阻力。

如果病人无法得到医生或理疗师的严格监督,如他们住所距诊所太远或他们不配合,应采用较安全的常规方法,即在术后3周内用夹板固定患手,不用橡皮带牵引,3周后再开始手指的活动。术后3周左右可开始常规的主动和被动的活动范围练习,术后4周时开始进行保护性的、更加主动的锻炼。术后6~7周内防止过伸,术后9~12周内不宜行明显的抗阻力练习。

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