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烧伤败血症

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日期:2006-11-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:疾病概述根据一组5506例伤员统计发生败血症501例,发生率9.1%死亡177例,败血症死亡率35.3%(全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56.6%,居死亡首位)。因此,败血症的防治,必须认真对待,做到早预防,早诊断、早处理。烧伤败血症发生时机,多集中在伤后3周内。烧伤面积越大,深度烧伤越多,败血症发生率也越高。

疾病概述

根据一组5506例伤员统计发生败血症501例,发生率9.1%死亡177例,败血症死亡率35.3%(全组死亡313例,败血症死亡占总死亡数的56.6%,居死亡首位)。因此,败血症的防治,必须认真对待,做到早预防,早诊断、早处理。烧伤败血症发生时机,多集中在伤后3周内。伤后3~7天(水肿回吸收期)为第一个高峰;脱痂时(10~20天)为第二个高峰。烧伤面积越大,深度烧伤越多,败血症发生率也越高。

病因病理

深二度与三度创面感染后,常为败血症的主要来源,尤其是潮湿受压感染的创面,细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时,亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能,就予以注意。烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件,而烧伤败血症的发生与否,决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠,大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等,都可以降低机体抵抗力,导致败血症的发生,应予警惕。

诊断和鉴别

主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化,分析其变化的原因,抓住下述早期症状变化:①体温骤升39.5~400C或反常的下降;②心率加快达140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解释者;③精神症状如谵语,烦躁。幼觉等;④食欲减退,腹胀或腹泻;⑤创面恶化,焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点,数目在不断增加或渐趋扩大,或肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色的点状坏死;或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭,不见扩大反而缩小;⑥白细胞增高或不断下降,中毒颗粒增多。可根据这2~3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断,先按败血症治疗,不秘等待血液细菌培养结果。另外,败血症发生前24~48小时,已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低,巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加,纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外,还必须有血培养阳性结果为依据。

如果出现明显腹胀或肠麻痹,神志恍惚,创面坏死,淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落,血压下降,呼吸困难,已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人,往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠,肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异,可结合创面菌种变化去分析判断,供选择抗菌药物时参考,但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种,常有混合感染。为了进一步明确菌种计数,对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人,死后心血培养仍未生长细菌,这与大剂量的抗生素应用有关,也与创面或胃肠道粘膜屏障受损,被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。

治疗

1、正确处理创面是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创,外用AgSD,尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身,处理并烤干创面,有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥,经常检查有无痂下积脓,及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性,不但要找准创面感染病灶,还要顾及肺部感染情况,把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术,应力求简单有效,时间短,仅作抢救性病灶切除,然垢用异体(种)皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者,需尽量清除痂皮,清洗、引流,湿敷与半暴露相结合,外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压,覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等,在败血症时需每天检查并及时更换。

2.合理使用抗菌药物抗生素是防治感染的重要武器,但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加,临床常用的一些抗生素,治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值,而需要新一代的抗菌药。如G-杆菌属感染,绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等,可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低,氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性,唯此两种药物用量宜大。

在用药方法上,临术未明确细菌学诊断和药敏结果前,可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早,用量足,稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴,每种抗生素间独给予。2~3种抗生素交替滴入,联合用药。使用抗生素针对性强者,常常在24~36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外,在切除有细菌集落的焦痂时,败血症的发生率较高,手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素,直到术后3~4天全身情况较稳定。

预后预防

1.坚持严格的消毒隔离制度:做好床边隔离,减少或防止细菌的入侵,尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时,严格无菌操作,及时防治静脉炎。为防导管败血症,禁止在大隐静脉近端切开,插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始,尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开,要妥善保护,及时更换渗显敷料,插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应,输液不够通畅,或由近端挤压出脓性分泌物时,应立即拔管,创面敞开。总之,导管败血症应十分警惕,并注意预防。

2.营养与支持疗法这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ(4000kcal)以上蛋白质100~150g。热量与氮的摄入以100:1较合适。营养补充以口服为主,口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容,进高热量蛋白饮食,脂肪控制在5~10%,同时放硅胶胃管,滴注要素饮食(可在夜间),其浓度和量均宜逐渐增加,以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25%葡萄糖能量合剂,前两者需用双头输液器同时滴注,避免使用深静插管带来的感染危险,注意补充全血,血浆及人体白蛋白,维持Hb100g/L以上,血浆白蛋白30g/L以上,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆,增强抗感染能力。维持水电解质平衡,纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。

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