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深度创面的处理方法

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日期:2009-2-25 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:1.早期切痂Ⅲ度烧伤焦痂(即坏死组织)对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤,切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法,与头皮作供区多次供皮,大大地发挥了早期切痂植皮的效果,提高了治愈率,缩短了疗程。目前,切痂植皮手术安全性显著提高,

1.早期切痂Ⅲ度烧伤焦痂(即坏死组织)对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤,切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法,与头皮作供区多次供皮,大大地发挥了早期切痂植皮的效果,提高了治愈率,缩短了疗程。目前,切痂植皮手术安全性显著提高,且已普遍开展,公认疗效良好。

适应证明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等,均可作早期切痂植皮:①Ⅲ度烧伤10%以下,烧伤总面积不大,供皮区较多者,可在急诊入院时或伤后5天左右,一次切除所有Ⅲ度焦痂,立即作自体网状或植皮;②Ⅲ度烧伤20-29%之间,总面积49%以下,可在伤后5~10天,一次或分次切痂;③Ⅲ度烧伤30%以上,总面积50%以上,可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时,认真订好手术计划,5~15天分批切痂植皮,每次切痂面积一般以不超过20%较妥。当然具体实施时,随临床情况有所变化,应仔细考虑,伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源,有无充足的血源以及麻醉选择等,以保护早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要,尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢,后切躯干,背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主,胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑,感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位,尽先切除;感染轻,焦痂干燥者,可稍向后延。②手术方法:将焦痂连同皮下脂肪一起切除,直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者,酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮,若移植的异体皮失败,可能招致严重后果。手术宜分组进行,一或二组切痂,另一组准备异体皮或小片自体皮等,争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充,可用两静脉通道分别输血输液,防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者,放留置导尿管以便术中监测尿量。

2.削痂即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织,用滚轴取皮刀削除,直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者,健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞,放松止血带则出血活跃,密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色,有血管栓塞,说明削痂深度不够,仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒,表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮,液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确,常常偏浅偏深,近年来临床应用已较少,仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤,削痂后立即自体植皮。

3.自然脱痂即在伤后取暴露疗法,经2-3周,焦痂与健康组织逐渐分离脱落,出现肉芽组织、应尽快作自体植皮,做到逐步脱痂逐步植皮,以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮,只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤,早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤,未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长,植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多,在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4.剥痂可避免自然脱痂时间长,感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12~16天左右,Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面,将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除,或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面,制造一个新的感染轻的创基。

5.烧伤创面植皮法植皮是消灭创面,从根本上防治创面感染,减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤,应有计划地分期批清除焦痂植皮,争取在伤后6~7周内基本消灭创面。

(1)自体筛状植皮:用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片,以手术刀戳孔呈筛状,孔的大小约0.5~1.0cm,密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积,又有利于创面分泌物引流,以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面,可以预防或减轻烧伤后畸形,远期效果良好。

(2)网状植皮:将切取的大张薄中厚皮片,在网状切皮机上切出规则而密集的网孔,皮片拉开即成网状,扩大植皮面积。按所用切皮板不同,皮片可扩大1.5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源,缩短手术时间,适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用,1.5倍者适用于手部,6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露,常需用网状异体皮,异体皮或人工皮作重叠覆盖。

(3)自体小片植皮:将薄皮片剪切成0.3~0.5或1.0cm以下的方形或长方形小块,散在移植于创面,皮片间距0.5cm左右,又称点状植皮。点状植皮操作简单,皮片生长条件较低,常用于肉芽创面,可扩大植皮面积,节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕,易造成关节部位挛缩,外观也不能令人满意,因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

(4)大张筛状异体(种)皮嵌植点状自体皮:大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后,先移植大张筛状异体皮,或用特制的打孔机切出许多“门”形孔,2~3天后打开包扎,如异体皮片贴附良好,在孔洞中嵌植0.3~0.5cm大小的自体皮,这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活,自体皮在异体皮下匐行生长,逐渐扩大,取代异体皮而融合成片,使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

(5)自体及异体(种)皮相间移植:常用新鲜异体(种)皮,液氮储存皮,剪成宽0.3~0.5cm点状或条状,两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体(种)皮与自体皮生长后,创面得到初步覆盖,随后出现排异反应,由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人,如异体皮质量较好,自体皮移植间距合适,生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

(6)微粒皮片移植:将小片薄断层自体皮剪成微粒,最大不超过1.0mm2,在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上,在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘,上放绸布、皮片,加生理盐水达到漏盘的1/3~1/2。双手提起托盘,缓缓倾斜,使微皮接触到绸布后,再遇水则源于水面,此时绝大部分微皮的表面向上,使其均匀分散于水面,提起漏盘,盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘,则微皮均匀地沉在绸布上,表皮面仍向上,取出绸布,覆盖在同种皮片的真皮面上,微皮的真皮面向外,除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1:18,创面愈合时间5~8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行,效果良好可保持90%以上的微皮的方向与同种皮一致,易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

(7)自体表皮细胞培养与移植:是80年代发展的新动向。据报道,取自体表皮基底细胞进行细胞培养,3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面,成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层,3个月后有10层表皮细胞,基底膜发育良好,表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂,上皮细胞生长中抗感染能力弱,过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关,但其发展前景将使烧伤治疗改观。

(8)供皮部题:烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜,应做到有计划合理利用,并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深,血供丰富,抗感染能力强,切取薄皮后能较快愈合,6-7天可以重复切皮,一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区,浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区,亦可在首次供皮后2~3周重复供皮。

广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足,或因病情严重一时不能取自体皮时,采用异体(种)皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右,暂时覆盖创面、预防感染,减少体液和蛋白质的丢失,为救治争得时间。

异体皮主要取自新鲜尸体,特别是死婴。一般在死后6小时内切取,愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病,肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片,其效果不如异体皮。

此外,各种方法贮存的皮片,如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮,辐照异种皮等,为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等,作为代作品,各有其适应范围,临床应用均可取得一定效果。

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