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烧伤休克和烧伤休克的防治

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日期:2009-2-25 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:烧伤休克的概念: 烧伤休克绝大多数为继发性休克,通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时,属于低血容量性休克,是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织同间隙,造成有效循环血量减少。烧伤休克的特点:1.休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋

烧伤休克的概念:

烧伤休克绝大多数为继发性休克,通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时,属于低血容量性休克,是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织同间隙,造成有效循环血量减少。烧伤休克的特点:

1.休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋,烦躁不安,脉快而有力,血压可维持正常或偏高,这是烧伤休克兴奋期的表现,要抓紧治疗,切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。

2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大,深度面积越广,休克发生越早越严重,持续时间越长。一般为2-3天。这期间血容量不断变化,因此必须严密观察病情,及时分析病情,积极坚持抗休克治疗。

3.有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩,低钠血症,酸中毒或低蛋白血症。烧伤休克的主要表现:

1.脉搏(心率)增速:这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多,使心率加快,严重时可增至130次/分以上,脉搏细弱,听诊心音遥远,第一音减弱。

2.尿量减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下):是烧伤休克的重要且较早的表现,如果肾功能未严重损害,尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足,肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿,多示收缩压在10.7kpa以下。

3.口渴:为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后,轻度伤员多可解除,而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。

4.烦躁不安:出现较早,是脑细胞因血液灌流不良,缺氧的表现。

5.恶心呕吐:出现也较早,如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

6.末稍循环不良:较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时,可出现发绀和毛细血管充盈不良。

7.血压和脉压的变化:烧伤早期,由于代偿的缘故,血管收缩,周围阻力的增加,血压往往增高,尤其是舒张压,故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全,毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少,则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。

8.化验检查:一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压,血细胞压积,红细胞计数,血红蛋白计数,血红蛋白等,有助于烧伤休克的早期诊断,亦可作治疗参考。

烧伤休克的防治:烧伤休克的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

1.输液治疗:主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时,输进去的液体不能过多,也不能过少。过多则造成组织肿胀,增加机体负担,增加以后感染机会,甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的,甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗,力求平稳过渡休克,同时扶持机体抵抗力,为伤员以后的治疗打下良好的基础。

(1)、输液计算法:

①、烧伤后第1个24小时输液量,为每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml,另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例,一般为0.5:1.0(2:1),伤情严重者为0.75:0.75(1:1)。

输液速度:液量的1/2在伤后6~8小时内输入,另1/2在后16小时均匀输入。

烧伤后第2个24小时,电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半,水份仍为2000ml。

胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等,后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液(1.25%碳酸氢钠液,1.86%乳酸钠溶液),电解质液与硷性溶液之比一般为2:1,如有严重血红蛋白尿或酸中毒时,增加硷性溶液输入量,其比例可达1:1。水份系指5%或10%葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节,则需增加水份输入量,以维持每小时尿量60---90ml,补充经皮肤、肺的不显性失水。

举例烧伤面积50%(Ⅱ度+Ⅲ度)。体重60kg,第1个24小时输入量:

电解质溶液50×60×1.0=3000ml

胶体液50×60×0.5=1500ml

基础水份2000ml

输入总量6500ml

伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半,共3250ml,以后16小时亦输入剩下的3250ml。

第2个24小时输入量电解质溶液1500ml,胶体液750ml,水份2000ml,共4250ml。

②、简化公式系上述公式的基础上加以简化,计算较方便而省略体重,运用于青壮年,第1个24小时输入量=烧伤面积(Ⅱ度+Ⅲ度)×100+1000

总量中:电解质液(总量-2000)×2/3

胶体液(总量-2000)×1/3

基础水份2000ml

输液速度及尿量要求同前一公式。

第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半,水份仍为2000ml。

③、小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1.5~2.0ml/kg.1%Ⅱ、Ⅲ度面积,婴幼儿为2ml,胶体与电解质液比例以1:1较妥(小儿体重小,要尽量满足其余血或血浆用量)。基础水份,婴儿100-140ml/kg/d,儿童以70-100ml/kg/d较合适,维持尿量1ml/kg小时。

Ⅱ度烧伤面积成人15~20%以下,小儿5~10%以下,无严重恶心呕吐,能口服者,可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶,大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松,烧伤后水肿严重,尤其是小儿要警惕发生休克,故小儿头面颈部烧伤面积超过5%时,应予输液等抗休克处理,切勿麻痹大意。

烧伤总面积在30%以下者,以静脉输液加口服来补液,静脉输液中以电解质液为主,胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者,胶体液以全血、血浆为主,部分代以右旋糖酐,由于血浆价格贵,一般先用全血,但渗出多或血液浓缩时,仍应选用血浆。

成批收容或在战时,如不能获得胶体液,可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液,伤后第1个24小时,每1%烧伤面积,每公斤体重补4ml。

(2)、调节输液的临床的指标:按输液公式计算的液体量与成分,仅提供一个近似值,供实施输液时有所遵循,但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱,开始输液治疗的早晚等,作适当的调整,达到下列临床监测指标。①尿量保持50-60ml/小时,70%以上烧伤患者,尿量应维持在80-100ml/小时;②脉搏120次/分以下;③血压:收缩压在12kpa以上,脉压差在2.67kpa以上;④红细胞5×1012/L以下,血细胞压积50%以下;⑤血清钠不高于160mmol/L;⑥病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖。

在肾功能正常时,尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求,表示血容量接近正常。如果尿量少,血压、脉压差正常,应先输入晶体液或水份。如尿少,血压低、脉压差小,表示血容量不足或已有休克,应先输入胶体液。

(3)、休克期可能遇到一些问题

①、烧伤后已处于休克状态者怎么办?输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的,治疗较晚开始输液时的速度应快一些,但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体(可致肺水肿),应观察尿量、脉搏、血压等临床指标,每小时调整输液量;第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时,应迅速开始静脉输液,特别是胶体液,速度应快一些,同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

②、少尿与无尿:按前述方法进行输液治疗,在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时,首先应考虑血容量不足,可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后,大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时,即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制,同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。

③、血红蛋白尿:大面积三度烧伤,尤其是肌肉烧伤多者,由于红血球大量破坏,常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管,应适当增加输液量,维持尿量80-100ml/小时,输碱性溶液硷化尿液,并应用甘露醇,使尿量增加,血红蛋白及排出,对肾脏也可起保护作用。

④、烦躁不安:往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安,则勿误认为是疼痛所致,应加速输液,尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀,有呼吸困难伴烦躁不安时,常为呼吸道梗阻的征象,必须迅速作气管切开,以防窒息。

2、其他综合治疗:输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施,但同时还应重视其他抗休克综合措施,如充分的止痛(可用杜冷丁(杜冷丁学名哌替啶,又称作唛啶、地美露,又称盐酸哌替啶)50-100毫克,或杜冷丁50毫克,每4-6小时肌肉或静脉滴注一次),减少不必要的搬运,注意保暖,必要时间歇给氧,预防感染等,这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

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