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直肠脱垂的临床研究现状

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日期:2009-02-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:直肠脱垂可分为隐匿性脱垂(内脱垂)、粘膜脱垂和完全性脱垂。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝,于1912年首先由moschcowitz提出。第二种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠,1968年由broden和snellman提出。

直肠脱垂可分为隐匿性脱垂(内脱垂)、粘膜脱垂和完全性脱垂。隐匿性脱垂不涉及肛管,常是完全性脱垂的早期表现。粘膜脱垂

仅累及粘膜,而肌肉层位置正常。完全性脱垂是一种涉及肛管的直肠套叠。

1.病因

目前有两种可接受的理论。第一种认为直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动疝,于1912年首先由moschcowitz提出。第二

种认为直畅脱垂是直肠上段和直乙交界部大肠的环状套叠,1968年由broden和snellman提出。两种理论的共同基础是,多数直肠脱垂病人

在手术和造影检查时都发现较深的直肠团通或直肠膀就陷凹,小肠坠入其中并压迫直肠引起脱垂。直历脱垂常始于轻度内套叠,经一定

时间发展成为完全性脱垂。直肠脱垂典型的解剖特征应包括:

①直肠自身套叠;

②深陷凹或深douglas凹;

③直肠与骶骨岬不固定;

④直扬和乙状结肠冗长;

⑤盆底和肛门括约肌薄弱;

⑥可能存在甲直肠膨出和其他异常。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。

2.临床表现

直肠脱垂常风于3岁以下儿童和60岁以上成人,儿童发病与性别无关,但成人中女性较常风,约占80%~90%。糖尿病、脊髓脊膜膨

出、脊柱裂、脊髓操作、马尾综合征、椎间盘疾病、脊髓或脑肿瘤和多发性硬化在直肠脱垂病人中较常风,成为影响治疗方法的重要因

素。直肠脱垂可以是独立病病,也可与其他盆底异常合并存在。一些病人合并有产伤或既往有直肠肛管手术史,子宫切除是女性引发盆

底薄弱的危险因素。解剖异常可包括直肠膨出、阴道后疝、膀胱膨出、子宫阴道脱垂。大便失禁发生率约为28%~88%,少数与产伤有

关。15%~65%的直肠脱垂病人可合并便秘,但脱垂纠正后便秘常无改善。直肠膨出和阴道后疝也可因直肠前壁和肛门直肠环受压引起便

秘。临床表现还取决于脱垂类型和程度。完全性外脱垂的病人经常诉说排便时直肠或“痔”脱出、便失禁、粪便或粘掖污染内裤。内脱

垂常表现为慢性便秘、便失禁、粘液或血便,其中便秘和排空障碍最为常见。

因长期粘膜液刺激、粪便污染和反复清洗,会阴皮肤常存在湿疹的瘙痒。长期脱垂和失禁可使肛门松弛,但肛门括约肌收缩有力并

不能排队脱垂。直肠指诊偶可触及脱垂肠段,特别是站立位或在便盆上用力排便后触摸。触摸直肠前壁还可确定直肠膨出和阴道后疝。

多数病人需进行钡灌肠或结肠镜检查以排除可能存在的结肠疾病。便秘如采用饮食和药物治疗无效时,应行钡剂灌肠和排粪造影,以确

定有无盆底出口梗阻。当考虑有盆底薄弱疾病时,应联合进行直肠、膀胱和小肠造影,以获得更整的盆底内脏动态影像资料。大便失禁

的口才应测直肠压力。

3.病理生理

早期直肠前壁内脱垂可引起局部粘膜缺血损伤和孤立性溃疡,诱发排便困感、便秘、排便时紧迫感和排便不净。随着排便困难加重

和完全性脱垂的发生,进一步操作括约肌,引起大便失禁、粘液分泌、直肠出血和肛门瘙痒。部分病人为解除便秘反复使用泻药和灌

肠。因慢性扩张和括约肌拉长,直肠脱垂也可继发大便失禁。试图排空反复用力可操作经盆壁两侧阿耳科克管(alcock管)走行并在肛提

肌下盆底的下降,神经可被拉向阿耳科克管远端,引起牵拉操作和传导减慢。

4.手术治疗

已有百余种手术方法,常用的也有数十种,应采用何种手术方法一直存在争议。目前倾向根据脱垂的严重程度、病人对治疗的渴望

程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病选用不同的方法。治疗目的:

①切除或折叠冗长的结肠;

②将直肠固定在骶骨岬上;

③改善大便失禁或便秘。

分经腹和经会阴部两种途径。前者可达到解剖修复和同时治疗其他盆底疾病,但可发生吻合口狭和瘘、腹腔内感染和肠粘连等危

险。老年病人还可增加心血管、深静脉栓塞和肺部并发症发生的危险。后者具有创伤小,并发症少的优点,适用于因严重内科疾病不允

许复杂腹部手术的老年人,或拒绝全身麻醉和腹部大手术的病人。部分可取得与腹部手术相同的效果,但也可出现切口感染和裂开的危

险,且不如经腹部手术改善便失禁明显。无论施行何种手术,只有在解除解剖异常的同时认真解决功能异常才能取得较好结果。

4.1经腹部修补

4.1.1乙状结肠切除:从降结肠和乙状结肠结合部游离乙状结肠和直肠,向下达到宣肠骶骨韧带,保留两侧直肠鞘的完整。切除乙状

结肠并完成直肠结肠吻合.使直肠附着在骶骨前。行直肠固定时应民慎防骶前静脉破裂出血。

4.1.2frykman术:1955年美国明尼苏达大学frykman首先报道。方法是将直肠游离,在s2~3水平将拉直的直肠侧鞘缝合固定到骶骨

上,并将肛提肌折叠缝合。如切除冗长的乙状结肠,可显著降低术后便秘发生率。frykman认为该术纠正了所有导致直肠脱垂或与其有关

的解剖异常,并可同时修复伴随的盆底疾病。少数病人术后出现持续便失禁,可考虑行括约肌成形或parks术。jacobs报告,不附加括约现

成形术时,术后便秘发生率为7%。如用腹腔镜完成手术,术后恢复更块。对无乙状结局冗长的病人,可行单纯直肠固定术,但术盾便秘

较常见。

4.1.3直畅缝合固定:打开腹膜返折,游离直肠后间隙,在直肠侧鞘两边各与骶前筋膜缝合4针。当粘连形成后,直肠与骶骨可永久附

着。手术随便易行并避兔了肠切除吻合,也可采用腹腔镜完成,术后恢复较快.并发症与其他手术相同,一些病人在术后出现严置的便

秘.梗阻和粘连发生率与切除手术相同。

4.1.4ripstein术:将直畅游离至尾骨尖并上提,将宽5cm一段网状补片缝合固定在骶骨岬上,补片环绕并缝合固定在直肠前壁上。补

片与骶骨之间留下2指宽空隙。用腹膜覆盖网状补片以避免小肠与补片的粘连。为避免严重的便秘,也可将补片仅固定在直肠侧后方。

4.1.5ivalonsponge术:首先由well报道,方法类似于ripstein术。替代网状补片的ivalon海绵用聚乙烯露制作。游离直肠并上提,将剪裁

成矩形的ivalon海绵环绕在直肠侧后方并与骶骨缝合固定。术后随访便秘发生率达48%,mann认为可能与分离直肠侧鞠损伤了部分置肠乙

状结肠神经有关。

4.2经会阴部手术

4.2.1theirsch环扎术:thetrsch最初用银线进行肛门环扎,近年已被其他非吸收缝线和网取代。病人取截石位,在局麻或区域阻滞麻醉

下手术。肛门右前和左后方作皮肤切口,在坐骨直肠窝侧方外括约肌平面用大弯钳分离,从一个切口到达另一个切口。以肛管可通过一

指收紧线并打结。该术仅将外脱垂变为内脱垂,术后可出现严宣便秘甚至梗阻,感染可经肛管或会阴皮肤穿出,失败率高达80%,常仅

限于老年人或生命较短病人应用。

4.2.2deiorme术:1900年delorme报道此术,到70年代末得到广泛使用。delorme认为,缩短粘膜长度、使折叠的直肠纤维化,可控制直

扬脱垂。方法是用双叶窥镜显露肛管直肠,将脱垂直肠拉出肛外。齿线上1-1.5cm环形切开直扬粘膜.沿粘膳下向上分离,直至粘膜无法

进一步拉出,常可分离出10-15cm的粘膜。从分离项到肛管粘膜切缘,在四个象限垂直折叠直肠肌肉并缝合,其闻各加1针,共达8针。当

缀线收紧时,直肠被折叠。切除过多的粘膜,远近端粘膜作间断缝合。该术式改善失禁作用较好,46%-75%的失禁和脱垂获得改善,无

形成便秘的危险,适用于直肠外脱垂成低位内脱垂。对严重心血管疾病、便失整和一般状况较差的病人可考虑行此术。

4.2.3a1tmeier术:mikulicz于1889年首先报道此术,但直到1971年altmeier报道他的结果前并未得到推广,因此在美国该手术被称作

altmeier手术,适用于全层外脱垂。将脱垂的宣肠尽力下拉,距齿线1.5cm环形切断脱垂直肠的外层。分离直肠和乙状结肠系膜,仔细结

扎以防血管回缩盆底并出血。通常可切除长达15-30cm肠管。缝合修复摄肛肌。用2-0可吸收线间断缝合完成吻合。该术的优点是不露剖

腹,术后便秘发生率低。缺点是有吻合口瘘和狭窄的危险.因减少了直肠容积、损伤了原已病变的括约肌,失禁可加重。与经腹部直肠

固定术相比,术后排便功能恢复并不理想。对无法接受经腹手术的全层外脱垂,可采用本法,如同时修复直肠膨出、团道后癌和行肛撮

肌成形,附加的分离使并发症发生率由6%增加至25%,与delorme术并发症相近(6%~25%),但低于经腹部修复手术(2%~44%)。

4.2.4直肠脑膜折叠术:jacobs认为该术适用于直肠脱垂伴直肠膨出者。方法是区城麻醉下以双叶窥镜显露直肠肛管,可行三或四个象

限的折叠.从前壁开始,修补直肠膨出。用腰穿针在粘膜下注射稀释肾上腺素溶液,在分离的顶端缝一长的标志线。切除一椭圆形粘

膜,尽可能向上,但不能超过直乙状结肠交界处。用可吸收单丝线行直肠肌肉壁垂直折叠缝合,缀合粘膜覆盖折叠肌肉。他们报告的5例

外脱垂和1例内脱垂均恢复较好,但随访时间较短。

4.2.5gant术:通常用于粘膜脱垂的病人。方法是对脱垂的粘膜用橡皮带结扎,使脱垂的粘膜短缩。手术刺激组织炎症反应,导致宜肠

壁增厚和瘢痕增生,特别适于直扬全层脱垂术后又发生粘髓脱垂的病人。可在区域麻醉下进行,并发症低,经少数病人应用,尚未见复

发者。

5手术疗效的评价

手术效果以下列标难评价:

①复发率高低;

②是否改警了

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