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胸腔积液症状 体征和诊断

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日期:2009-02-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:最常见的症状是胸膜疼痛和呼吸困难,但许多胸腔积液是无症状的,仅在体检或胸部X线检查时发现。完整的病史和体检是鉴别诊断的基础,因为胸腔积液的病因有许多。尽管进行了全面的诊断性检查,但约20%的胸腔积液仍无法得到病因。当病人直立位时,可发现的胸水量在200~500ml之间,然而病人取侧卧位X线水平拍照时,很容易发现100ml以下

最常见的症状是胸膜疼痛和呼吸困难,但许多胸腔积液是无症状的,仅在体检或胸部X线检查时发现.体检可发现叩诊浊音,患侧胸廓运动减弱,触觉语颤消失,呼吸音减低或消失.完整的病史和体检是鉴别诊断的基础,因为胸腔积液的病因有许多.尽管进行了全面的诊断性检查,但约20%的胸腔积液仍无法得到病因.

胸部X线是证实体检和胸液存在的最准确依据.当脏层和壁层胸膜无粘连时,液体便存在于胸腔的最下垂部位.由于肺下部的弹性回缩力,液体上界呈弯月形.当病人直立位时,可发现的胸水量在200~500ml之间,然而病人取侧卧位X线水平拍照时,很容易发现100ml以下的液体;仔细变换体位,可以看到10~15ml的液体.大量胸腔积液可使患侧胸廓完全失去透光性并使纵隔向对侧移位.脏层和壁层胸膜粘连可造成不典型局限性胸腔积液.水平裂和斜裂的局限积液可与肺内肿瘤相混淆,称为"消散瘤".肋膈角消失常表示纤维化愈合反应,在完全愈合后仍存在.因接触石棉而造成的胸膜斑表现为局限性胸膜增厚,一般在胸腔下2/3.

CT扫描对于确定肺实质病变伴广泛胸膜疾病者具价值.肺脓肿,肺炎或支气管肺癌引起的阴影可出现于局限性胸腔积液之上.可根据支气管胸膜瘘和气液平面区别于肺脓肿.胸膜斑块易与实质病损相鉴别.胸膜间皮瘤的阴影容易发现.局限性胸腔积液在CT下清晰可见,不需MRI.

超声波检查也可用于发现和定位局限性胸腔积液,与肺和胸壁相反,液体无回声.在疑难病例胸壁定位和胸腔穿刺可经超声检查后操作.

胸腔积液几乎都要进行胸腔穿刺(参见第65节),以确定液体的存在和其特性.液体可为清亮黄色浆液性,牛奶样(乳糜性),淡血性(浆液血性),肉眼血性(血性),半透明或不透明的粘稠液体(脓性).应收集标本作化学,细菌学和细胞学检查(用加有肝素的试管3u/ml肝素).胸腔穿刺后,革兰氏染色的胸水沉渣标本需作显微镜检查以检测细菌和真菌,送化验室作厌氧菌培养应使用专门的运送工具或置于带盖的注射器中.

胸膜渗出液至少具有下列特征之一:(1)胸膜积液与血清中蛋白之比>0.5,胸腔积液蛋白量通常>3.0g/dl;(2)胸膜积液与血清中乳酸脱氢酶之比>0.6;(3)胸液乳酸脱氢酶>2/3的正常血清值上限.漏出液不具以上特征,一般白细胞计数<1000/μl,糖含量>60mg/dl,胸液与血清糖含量之比>1.0.如临床表现提示可能为漏出液时,不需测胸液糖含量.

血性胸水很少有诊断性价值.大于15%的漏出液和超过40%的渗出液可为血性.红细胞计数在5000~100000/μl之间,仅需5000~10000/μl的红细胞即可使胸水呈红色,而且仅需1ml血液即可使500ml胸水呈血性.肉眼血性胸水的红细胞>100000/μl;血性胸水提示创伤,恶性肿瘤或肺栓塞.血性胸水的红细胞比容>50%提示为血胸.

如机体防御功能不能控制肺炎肺炎旁胸水的感染,胸水中性粒细胞和细菌数量增加,且外观呈脓性.结果导致脓胸(胸腔内脓性渗出液).即使胸水非肉眼脓性,当胸水中性粒细胞>100000/μl,革兰氏染色见到细菌,pH<7.2时则可推测为脓胸,脓胸可由肺脓肿向胸膜腔破溃引起(参见第74节).支气管胸膜瘘可并发脓胸,同时又可对脓胸产生内引流作用.脓胸可因穿透伤,胸腔切开术,肝脏感染,膈下脓肿或内脏(如食管)破裂引起.

应常规对清亮或浑浊的胸水作细胞总数和分类检查.多形核白细胞为主的表明基础疾病是肺炎并伴渗出,即使是细菌性肺炎,该渗出常无菌.在细菌感染的早期,液体可看上去无脓,有很多多形核白细胞,而革兰氏染色可看到细菌.出现许多小的成熟淋巴细胞,特别是几乎没有间皮细胞,高度提示结核.在肺梗死时,常有淋巴细胞,多形核白细胞和间皮细胞混合出现.可有大量的红细胞.胸水中嗜酸细胞无多大诊断价值,偶可见于结核或恶性胸水.

渗出性胸水中葡萄糖含量<60mg/dl(<3.33mmol/L)提示为结核,恶性肿瘤,肺炎旁积液或类风湿疾病,在大多数类风湿性胸腔积液,葡萄糖<30mg/dl(<1.67mmol/L).胸水中非常高的淀粉酶值与急性胰腺炎,慢性胰腺胸膜瘘及食管破裂有关.食管破裂引起胸腔积液中的淀粉酶是来自唾液,在食管破裂后数小时内出现,并是早期诊断和挽救生命手术的关键.在约10%恶性胸腔积液中,淀粉酶轻到中度升高.肺炎并发的包裹性胸腔积液中的pH<7.2.各项胸液的化验结果和所有临床资料及其他有关试验结合起来,对诊断帮助很大;如对疑为结核性的胸腔渗液时,结核菌素皮试就是诊断的关键.

当渗出性胸液诊断不明时,应用Cope或Abrams倒钩针作壁层胸膜活检(参见第65节经皮胸膜活检).取数片组织送组织学和细菌学检查.在结核性胸液中,联合显微镜检查和胸膜组织的培养,诊断率达90%.另一方面,在诊断胸膜癌病时,反复胸液细胞学检查优于胸膜活检.对诊断不清的病例,可通过小的开胸切口(开胸胸膜活检)获取大块胸膜组织.如对于胸膜间皮瘤的诊断常难以从针刺活检中取得,而需开胸胸膜活检取得较大组织.放出液体后注入空气和用电视辅助胸腔镜活检也是可采用的方法.但尽管使用了这些有创性的操作,还有多数病因不清的胸液仍诊断不明.

胸液常合并许多肺疾病.医生必须判定诊断的重点是在肺,胸膜腔或两者都是.如果临床和X线提示重要的肺疾病(如肿瘤),首先重点应放在肺,应早期行纤维支气管镜检查.即使纤维支气管镜检查已发现肿瘤,必须作胸腔穿刺来明确诊断,即决定胸液是否恶性。如没有肺疾病的证据,纤维支气管镜就不能用于揭示胸膜病程的原因。但在没有宣布病因不明前,仍应行纤维支气管镜检查。

胸膜腔慢性感染必须进行长疗程的抗生素治疗(参见第157节结核病的预防和治疗).这类胸液一般可自行吸收.

脓胸的治疗办法是肠道外给予大剂量的抗生素和胸腔引流.少量稀薄脓汁可每天用针吸1~2次,但一般最好用胸腔插管水封瓶引流.当脓腔有稠厚机化的纤维素性渗出物或内皮覆盖时,可能需用经过肋骨切口或肋间导管作为期数周或数月的开放引流.如肺脏因厚厚一层纤维化组织而部分萎陷或脓胸呈包裹时,那么使肺膨胀和消除脓腔的最好办法是经胸廓切开作纤维层剥除术和电视辅助下的胸腔镜手术.对于分成小腔的脓胸,纤维层剥除术最好在疾病的最初3~6周内进行.手术也用于脓胸合并支气管胸膜瘘时.

恶性肿瘤种植引起胸腔积液常难治疗.胸腔引流后胸水常再次聚集,特别是全身抗肿瘤治疗尚不充分时.当胸水再次聚集时,可选择胸膜粘连治疗:采用胸腔插管使肺重新复张,随后注入粘连剂,如不含石棉的滑石粉制式泥浆形式注入,或强力霉素,四环素衍生物等,导致广泛性胸膜炎,从而消除胸膜腔使液体无法重新聚集.

对于血胸,如出血已止,一般行水封式引流即可.如果渗出物粘连形成包裹,可通过肋间引流管注入纤维蛋白溶解酶(链激酶-链道酶)以溶解纤维蛋白性粘连,但是可能需要作胸廓切开术和纤维层剥除术才能使肺膨胀及消灭胸膜腔.

乳糜胸的治疗需针对胸导管损伤的基本原因.

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