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肝胆手术之胆囊切除术

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日期:2009-2-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:胆囊切除术 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。

胆囊切除术

胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行性胆囊切除,出血较少,手术简便,应优先采用。但在炎症严重,胆囊与周围器官紧密粘连,不易显露胆囊管及胆囊动脉时,则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。

[适应证]

1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。

2.慢性胆囊炎反复发作,经非手术治疗无效者。

3.胆囊结石,尤其是小结石容易造成阻塞者。

4.胆囊无功能,如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。

5.胆囊颈部梗阻症。

6.胆囊肿瘤。

7.作俄狄括约肌切开成形术,或胆总管十二指肠吻合术的同时,应切除胆囊。

8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

[术前准备]

1.急症病人的术前准备参见胆囊造瘘术。

2.慢性病例术前应妥善准备:纠正贫血、改善营养状况,采用高糖高蛋白高维生素的保肝治疗。术前备血300~500ml。

[麻醉]

一般选用硬膜外麻醉,对危重病人以局麻为宜。

[手术步骤]

1.仰卧位,上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位置较深,显露不佳时,可将桥架摇起。膝下放软垫,使腹肌松弛。

2.切口一般取右上经腹直肌切口;或右上正中旁切口;肥胖和肋弓较宽的病人,可采用右肋缘下斜切口。

3.探查首先探查肝脏色、质,有无肿大或萎缩、异常结节、硬变和脓肿,分别探查右叶膈面和脏面、左叶。其次探查胆囊的形态、大小、有无水肿充血、坏死、穿孔等,轻挤胆囊能否排空,囊内有无结石,胆囊颈及胆囊管有无结石嵌顿,胆囊周围粘连情况。顺势左手示、中指伸入网膜孔内,左拇指置肝十二指肠韧带上,自上向下摸诊肝管、胆总管在无结石或蛔虫,淋巴结是否肿大,胰头是否坚硬、肿大。如胆囊膨胀明显,又不能排空,应先在胆囊底穿刺减压后再行探查。穿刺处予以缝闭。然后,仔细检查胃和十二指肠有无溃疡、肿瘤等。必要时,探查脾、胰、横结肠、升结肠、阑尾和右肾等。总之,在病情许可和需要的条件下,应尽量作比较详细的探查,再决定手术方式和步骤。

探查中,若发现胆囊病变只是胆道病变的一部分,则不宜贸然施行胆囊切除术,而应依据发现的其他病变情况,决定处理方法。

4.显露胆囊和胆囊管应用3个深拉钩垫大纱布垫将肝、胃、十二指肠和横结肠拉开,使十二指肠韧带伸直,胆囊和胆总管即可显露在目。用盐水纱布堵塞于网膜孔内,以防胆汁和血液流入小网膜腔。

5.切除胆囊。

顺行性胆囊切除(从胆囊颈部开始)

⑴显露和处理胆囊管:用卵圆钳或弯止血钳夹住胆囊颈部,略向右上方牵引。用刀沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧的腹膜,仔细钝性分离出胆囊管。在分离过程中,可不断牵动夹在胆囊颈部的钳子,使胆囊管稍呈紧张状态,以便辨认。明确认清胆囊和胆总管的相互关系后,放松胆囊颈部的牵引,避免胆总管被牵拉成角。用两把止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上,注意勿夹胆总管、右肝管和右肝动脉,以免误伤。在两钳间剪断胆囊管,近端用4-0号丝线结扎,再在其远端用1-0号丝线缝合结扎,以免脱落。

⑵处理胆囊动脉:胆囊动脉多位于胆囊管后上方的深层组织中,向上牵拉胆囊管的远端,在其后上方的三角区内,找到胆囊动脉,注意其与肝右动脉的关系,证实其分布至胆囊后,在靠近胆囊一侧,钳夹、切断并结扎,再将近端加作一道细丝线结扎。

如能清楚辨认局部解剖关系,可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后,再处理胆囊管。这样手术野干净、出血少,可以放心牵拉胆囊管,使扭曲盘旋状的胆囊管伸直,容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎,在牵拉胆囊时,很可能撕破或拉断胆囊动脉,引起大出血。

究竟先处理胆囊动脉,还是先处理胆囊颈,应根据局部解剖而定。如胆囊动脉有时位置深,不先结扎、切断胆囊管就难以显露动脉,就应先处理胆囊管。

⑶剥除胆囊:在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,距离肝脏边缘1~1.5cm处,切开胆囊浆膜,如近期有过急性炎症,即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚,和周围组织粘连不易剥离时,可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0.25%普鲁卡因,再进行分离。分离胆囊时,可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合。切除胆囊。如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时,应予结扎、切断,以免术后出血或形成胆瘘。

⑷处理肝脏:剥除胆囊后,胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3~5分钟止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后,将胆囊窝两侧浆膜用丝线作间断缝合,以防渗血或粘连[图1⑼]。但若胆囊窝较宽,浆膜较少时,也不一定作缝合。

逆行性胆囊切除(自胆囊底部开始)

⑴切开胆囊底部浆膜:用止血钳或卵圆钳夹住胆囊底部作牵引,在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入少量生理盐水,使浆膜水肿浮起,在该处切开浆膜。

⑵分离胆囊:用手指和小纱布球沿切开的浆膜下间隙分离胆囊,由胆囊底部开始,逐渐向下分至体部;必要时,配合锐性分离。任何分离、结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。若遇粘连紧密、分离困难,可切开胆囊底,用左手示指伸入胆囊内,其余四指握住钳夹胆囊壁的钳,以示指作引导,右手用剪刀围绕胆囊壁外周行锐性分离。

⑶显露、结扎胆囊动脉:当分离达胆囊颈部时,在其内上方找到胆囊动脉。在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎,近端双重结扎。

⑷分离、结扎胆囊管:将胆囊颈部夹住向外牵引,分离覆盖的浆膜,找到胆囊管,分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系,在距胆总管0.5cm处钳夹、切断后切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。对肝床上出血不止处,加以缝合,或用大网膜堵塞止血。

6.放置引流、缝合腹壁网膜孔处放置香烟引流,沿胆囊窝向右上腹壁另作一小口引出,腹壁外用安全针固定,以防滑入腹腔。如果手术野清洁,无出血及胆汁污染,各种结扎可靠,属临床无感染的择期手术病人,也可不放香烟引流。

将大网膜置于肝及胆囊,和胃十二指肠之间,避免肝脏与胃肠粘连,万一以后有再次胆道手术必要时,对显露有利。放下摇起的桥架。最后,逐层缝合腹壁切口。

[术后处理]

1.术后平卧。无休克者次日改半坐位。

2.腹胀、呕吐不严重,术后次日可开始进不胀气流质饮食,并逐步增加饮食量。有严重腹胀肠麻痹者,术后继续禁食1~2日,必要时作胃肠减压。服用中药胃肠复元汤,每日一剂,分两次服,可促进肠蠕动早期恢复。禁食期间应静脉输液。

3.继续应用青、链霉素,或根据胆汁细菌培养敏感度测定结果选用抗生素。

4.有黄疸者,继续用大量维生素b1、c、k及高渗葡萄糖等保肝药物。

5.香烟引流一般于术后2~3日拔除。

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