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肺癌外科治疗进展

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日期:2008-11-23 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:支气管肺癌的发病率日趋增高,治疗手段虽越来越多,但以手术为主的多学科治疗仍然是目前最主要的手段。大多数肺癌的早期诊断存在一定的困难,相当一部分病人在确诊之初已属晚期,难以彻底手术切除,从而使治疗陷入被动。随着经验的积累、对肺癌认识的加深、手术技巧的改进、麻醉及术后管理水平的提高、心血管外科等领域的发

支气管肺癌的发病率日趋增高,治疗手段虽越来越多,但以手术为主的多学科治疗仍然是目前最主要的手段。大多数肺癌的早期诊断存在一定的困难,相当一部分病人在确诊之初已属晚期,难以彻底手术切除,从而使治疗陷入被动。随着经验的积累、对肺癌认识的加深、手术技巧的改进、麻醉及术后管理水平的提高、心血管外科等领域的发展,肺癌的外科治疗有了很大的发展。很多以前被视为手术禁忌的病变,现在可以得到彻底的切除。

一、扩大性肺癌根治术

1.肺癌侵犯胸壁

周围型肺癌侵犯胸壁可以被切除彻底,从而达到缓解疼痛,延长生存的目的。胸壁切除范围应包括受累的肋骨及其上、下的肋间组织,切缘距肿瘤至少4cm以上,如肋骨的松质骨受累,还应将该肋骨整根切除,以免骨髓腔内的播散。

肿瘤侵犯局限于壁层胸膜时,如肿瘤与胸膜仅是疏松粘连,可作胸膜外剥离;反之,如肿瘤与壁层胸膜紧密粘连,应作连同胸壁的整块切除。对于扩大性切除难以耐受的病例、术前接受过放疗者,也应考虑作胸膜外剥离。

mccaughan等报告了125例肺胸壁联合切除的非小细胞肺癌,在未切除或不完全切除的48例中,没有生存超过12个月者,完全切除者五年生存率达到42%[2]。

2.肺癌侵犯膈肌

肺癌直接侵犯膈肌较少见,一旦侵犯应予全部切除,不应将之视为手术禁忌。手术时,应首先解剖肺门的结构,以确定肿瘤能否被彻底切除。将膈肌全层打开后,手指探查膈肌的腹侧,明确有无腹腔内脏器的侵犯。如肿瘤侵犯只局限在膈肌,可将受累部位与肺一并切除,切缘距肿瘤至少2cm。大的膈肌缺损应使用gor-tex补片重建膈肌,并使之保持足够的张力以避免术后的反常呼吸。

3.肺癌侵犯心包

心包表面大部分与肺相贴,但尽管解剖关系密切,肺癌侵犯心包并不常见。由于心包受侵多为直接侵犯,如能彻底切除,并不影响预后,而且还可防止日后出现大量的心包积液。左侧心包的全切除不需重建,左侧的部份心包缺损应予重建以防止左心室疝出发生绞窄;右侧心包切除后,心脏可沿着腔静脉的轴发生扭转,导致静脉的阻塞,尤其在全肺切除后更易发生,因此必须予以重建。重建的材料包括心包脂肪垫、胸膜片、牛心包和ptfe等人工材料。重建后心包应留有小孔以防心包积液、心包填塞。

4.肺癌侵犯椎体

肺癌直接侵犯椎体很少见,大多数情况下被认为是难以切除彻底的。随着脊柱外科技术的发展,肺联合椎体切除的开展越来越多,对于某些有选择的病例,手术切除仍能起到极好的缓解作用。其手术指征应是:①无其他部位的病变;②即将出现截瘫;③病人全身情况良好;④预计至少有6个月的生存期。对于有广泛的纵膈淋巴结转移者不宜手术。手术治疗的目的在于缓解病情而并非根治,其中最重要的是疼痛的缓解以及避免脊髓受压而致截瘫。

5.肺上沟瘤(pancoast瘤)

肺上沟瘤易侵犯胸廓入口结构,传统的治疗方案是术前放疗加手术治疗,可显著提高治疗效果。但常用的后胸径路手术方法由于其对锁骨下血管、臂丛神经等重要结构的暴露较差,切除的安全性和彻底性受到很大的限制。八十年代以后,dartevelle等[3]提出了前径路的经颈胸切口(anteriortranscervical-thoracicapproachata)对于提高切除的安全性和彻底性有显著的帮助。其后,多种前径路切口被用于pancoast瘤的外科治疗,包括“hemi-clamshell”或“trap-door”等,该切口包括颈部的胸锁乳突肌前缘或颈部横弧形切口,下连至胸骨上部的正中切口和前外侧剖胸切口,前外侧剖胸由第三或第四肋间进入。通过前径路的手术方法,可安全完成肺叶切除、部份胸壁切除、锁骨下血管切除后重建、臂丛神经的松解、椎体的部分切除等,大大地扩大了手术的指征,无论对生存期的延长还是症状的缓解都起到很好的作用。ginsberg等[4]一组100例肺上沟瘤,行扩大性根治术,五年生存率达41%。

6.扩大上腔静脉切除。

肺癌合并上腔静脉综合征(svcs)并非罕见,自然病程多在三个月内。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架,虽能暂时缓解,病人多在短期内死于癌转移或svcs的复发。根据肿瘤对上腔静脉的侵犯程度,可作上腔静脉壁的部分切除或全切除后的人造血管置换术。采用带环的,大内径的ptfe人造血管,远期通畅率良好。手术后需保证良好的中心静脉压,足够的循环血量能使移植血管内的血流通畅。上腔静脉重建的禁忌症是:有严重的血栓形成或已存在良好的侧支循环。血栓的危险在于术后可能导致栓塞,侧支循环会减少中心静脉血量,增加人造血管内血栓形成的机会。

7.扩大左心房切除

肺癌侵及心包或沿肺静脉累及肺静脉基底部与左心房汇合处,均可侵及左心房,过去均放弃手术治疗。随着技术的进步,目前可作部分左心房切除,必要时还可在体外循环下进行。对于肺癌累及左心房者,术前确定病变局限于一侧胸腔,无对侧胸腔和远处的转移,无癌性心包积液,估计左房切除范围小于1/3者,方考虑作扩大左心房切除。yamato等[5]报告的8例肺癌病人行扩大左心房切除,7例在非体外循环下进行,1例在体外循环下进行,其中3例生存时间超过五年。tsuchiya等[6]报告的肺癌扩大左房切除术,术后五年生存率达到32%,生存时间最长的已达7年以上。

二、体外循环在肺癌外科中的应用

1.肺切除合并心脏手术

肺癌患者术前经冠状动脉造影或超声心动图检查,证实合并有冠状动脉的狭窄或瓣膜病变,为保证手术的安全,需先作冠脉搭桥或瓣膜置换手术。合并心脏手术的肺切除范围多限于叶切。同期手术可节省时间和费用,而且并不延误肿瘤的治疗。但正中切口作左肺下叶切除时,暴露较差,对心脏的牵拉较大,可能会影响血液动力学的稳定,分期手术似为更妥。上海胸科医院曾为一例左上肺癌合并冠心病患者先作冠脉搭桥,后行左上肺叶切除,术后已生存三年余。由于体外循环可能会造成免疫功能的损害,并有增加肿瘤血液播散的可能,此类手术的指征应严格掌握。尤其对于有纵膈淋巴结转移的进展期肺癌,态度应慎重。肺癌合并冠心病者,冠脉造影提示适合放置血管内支架者,还可先放置支架,使用肝素抗凝,24小时内即可施行肺切除术,可避免体外循环的缺点。上海胸科医院曾用此方法治疗一位左下肺癌患者,效果满意。

2.体外循环用于晚期肺癌手术

将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、心脏、纵隔大血管的肺癌,可使常规方法不能切除的晚期肺癌获得根治性的切除。将之用于复杂的气管隆突切除和重建术,可解决麻醉和术中供氧的困难。其优点在于体外循环下施术,心脏和肺均无血流,对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌,可在无血条件下切除,避免了意外的大出血,扩大了手术的指征;术中无需换气,可将气管、支气管任意开放,解决了复杂气管隆突切除时呼吸管理上的困难;还可避免手术钳阻断下的操作,减少剥离压迫肿瘤而导致的肿瘤细胞的血行播放机会。ricci等[8]报告的14例体外循环下肺癌手术,3例患者分别于术后14、15、20月死于肺癌转移,另11例术后无癌生存5-31月。kugai等[9]对1例76岁肺癌患者施行右肺中、下叶切除和部分左心房切除获得成功。matsumoto等[10]在离心泵辅助循环下为3例侵及胸主动脉或左锁骨下动脉的肺癌患者,施行肺切除合并扩大胸主动脉切除,人造血管置换手术,获长期生存。

虽然体外循环下的扩大性肺癌切除手术的术中安全性和彻底性有了明显的提高,但是体外循环有其固有的缺点,包括术后如出血、肺的缺血再灌注损伤等併发症的增加以及对患者免疫功能的影响,所以其在肺癌外科中的地位一直有争议。上海胸科医院的经验认为,仔细解剖肺动脉、胸主动脉等,大多可将其与肿瘤分开,真正需要切除后重建的情况并不多见;部分左心房的切除,多数也并不需要体外循环的帮助。所以体外循环下的肺癌手术,应有严格的指征。对于术中供氧困难者,体外循环无疑是最好的解决方法。

四、肺癌远处转移的外科治疗

肺癌远处转移最常见的部位是脑、骨、肝、肾上腺。只有孤立的脑部转移灶切除合并肺癌切除是有益的。手术方法分为同期和分期两种,分期手术多先处理脑部病变。对于转移灶小于3cm者,先用γ刀作治疗后紧接着作肺切除术,可缩短分期手术之间的间隔时间。magilligan等[11]报告了41例同期或分期的脑内孤立转移灶切除和肺切除,术后总的五年生存率达21%,10年生存率达15%。术后全脑部放疗可减少术后脑部复发[12]。

肺癌肾上腺转移可以得到完全切除,但目前为止,这方面报导的病例数非常有限,远期生存效果尚不十分明确。luketich等[13]报导的14例此类病例中,8例先化疗,再作同期或分期的肾上腺切除和肺切除,中位生存达31个月,而单纯化疗者中位生存期只有8个月。

五、姑息性外科治疗

姑息性肺癌切除,除了少数例外情况,多不会有长期生存。但如果剖胸后探查发现肿瘤不能被完全切除时,如果病人的全身情况良好,手术风险不大,仍应尽可能地作姑息性的切除手术。一方面能减少肿瘤负荷,有利于下一步的放疗或化疗,另一方面可预防或减轻诸如出血、感染、难以缓解的疼痛等併发症,对于日后生活质量的提高是有帮助的,姑息性手术尽可能不作全肺切除,以利术后尽早恢复。

对于需要作全肺切除的中央型肺癌,有时因为肺功能的限制不允许作全肺切除,只能作袖状肺叶切除和肺动脉的成形。此种情况下,难免有肿瘤的残留,也属姑息性切除。支气管切端粘膜或粘膜下的镜下残留,总体来说并不影响远期生存。大多数情况下应辅以术后放疗,以加强局部的控制。内放疗的作用不十分肯定,但其风险甚小、理论依据合理,所以对术中肯定有肿瘤残留者,可以考虑使用。

六、淋巴结的清扫

临床上肺癌的淋巴途经转移常见,与预后关系密切。对于肺癌手术淋巴结廓清的范围和方式意见尚不统一。有些主张彻底的廓清,另一些认为正常淋巴结的清除会削弱机体对肿瘤的免疫防御,主张选择性廓清。ishida等[1

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