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肺癌的多学科治疗

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日期:2008-11-23 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:近30余年来国内外肺癌的发病率、死亡率均于增长中,发达国家中这种倾向更为明显。随着肺癌发病的日益增高,找出病因进行预防固为根本措施,但非短期内能奏效,因此如何开展治疗的研究,提高肺癌治疗效果,使患者得到应有的治疗确为当务之急。肺癌治疗方法分为全身性和局部性治疗,前者包括目前已被广泛采用的化学治疗(化疗)

近30余年来国内外肺癌的发病率、死亡率均于增长中,发达国家中这种倾向更为明显。随着肺癌发病的日益增高,找出病因进行预防固为根本措施,但非短期内能奏效,因此如何开展治疗的研究,提高肺癌治疗效果,使患者得到应有的治疗确为当务之急。

肺癌治疗方法分为全身性和局部性治疗,前者包括目前已被广泛采用的化学治疗(化疗),方兴末艾的生物免疫治疗和辨证论治的中医中药,其中化疗对癌细胞具有明显的杀伤作用,应用最为广泛,但有毒性,生物治疗、中医中药在于调整、增强机体免疫状况,某些作用点位在肿瘤分子生物学水平,基本无毒性反应,然而作用缓慢,重复性差,疗效尚不能令人满意。局部治疗包括手术和放射治疗(放疗),作用局限。在着手决定治疗方案前必须理解肺癌不是一个局限于肺内的肿瘤,它具有向四周组织器官侵犯,沿血管、淋巴管转移的特性,即使I期肺癌仍有微小转移灶(micrometastasis)存在之可能,如腺癌在很小(2~3mm)时已有转移之倾向。因此,肺癌治疗原则应根据病期、类型、病变范围、器官功能给以局部结合全身治疗,近10余年多学科治疗己成为肺癌治疗原则,在临床上已被应用及推广。

下面就化疗、放疗、手术、生物治疗及多学科治疗作一简介。

一.手术治疗

1、肺癌手术指征,为I、II期及部分IIIa期NSCLC,对SCLC己打破了以往认为不适于手术治疗的观点,I期SCLC先行手术切除已得到国内外共识,II期SCLC术前化疗的观点有所不同,仍于研究中,而对期别较晚的III期SCLC应以化疗为主、为先,如化疗成功,病员年龄较轻、全身情况良好,可继以手术治疗。

2、手术治疗方案以叶切为主,根治性手术要求完全切除原发灶、转移性淋巴结及肉眼可见的受侵邻近组织,手术中应打开纵膈,细心探查、摘除所有可见的胸内淋巴结,标记所有部位,连同肺标本送检病理。

3、术前治疗近年颇受重视,其目的期望缩小局部病变、提高手术全部切除率、控制微转移灶。对恶性度大的SCLC术前化疗要按期而定,I期SCLC不必作术前化疗;II期SCLC国内倾向于采用术前化疗,其理由是II期时已有胸内淋巴结转移(N1),临床分期有难度,SCLC在确诊时90%以上已有胸内和远道转移,CT、MRI的影像和病理符合率仅50%左右;III期SCLC倾向于化疗后行放射治疗,对年龄较轻、在化疗后估计可以全部切除者,争取手术切除,有报告获27%的5年生存率。NSCLC诱导化疗,主要对象为估计不能全部切除的III期病员,至于可以根治手术的NSCLC,术前化疗尚无定论,少数报告结果不一致,于积极研究中。术前放疗可以缩?quot;T的范围,但对N2无作用,近日有报告NSCLC术前三天用白介素II可获较对照组佳的术后生存期。

4、术后治疗

手术中未能切除的肺癌,术后局部放疗有益已得公认。术后化疗在SCLC中很为重要,对生存期影响大,且需≥3个周期化疗,II、III期NSCLC术后化疗的必要性较为一致,I期NSCLC仍属争论。

5、其他

老年肺癌(≥70岁)或心肺功能不佳病员,如病变≤3cm,部位靠近胸壁可行局部切除,然而术前必须除外胸内器官转移和有无N1、N2。近年经胸腔镜、小切口进行楔形手术切除,可用于高龄、肺功能低下患者,至于肺叶切除尚存在争议,对能否和开胸手术探查一样清楚的找到胸内淋巴结并予摘除,存在疑问,有待今后深入。对于生存率、转移复发、消费、效果、病员KpS、生活质量等几个方面也应观察常规手术和胸腔镜小切口手术的差别作随机对照研究。

二.放射治疗(放疗)

放疗是一个局部治疗,在肺癌中应用较为广泛,主要治疗对象为III期肺癌和缓解IV期病员的症状,包括骨、脑转移等用作减症治疗,达到改善生活质量、延长生命的作用。放疗设备近年己逐渐换代,全国各大城市几乎均采用了直线加速器,然而仍有采用钻60者,近年来合体放射治疗(适形治疗)方法受到重视,其特点是照射剂量分布和肿瘤立体形状完全相符,既提高了肿瘤照射剂量,也明显降低了对周围正常组织的损伤。

1、肺癌放、化疗联合应用

近年通过多个国际多中心随机研究,较一致的认为放疗结合化疗较单纯放疗有较长的生存期,理论上也提示放疗、化疗结合有益。在细胞动力学周期中,放疗杀伤癌细胞作用点为G2、M及G1后期,对S期无作用,而化疗的主要作用点为S期,因此放疗能对化疗抵抗的癌细胞起补充杀灭作用,二者联合治疗的优点不言而喻。再者肿瘤细胞存在异质性和尚有乏氧细胞,影响了放疗的敏感性,某些化疗药物还有增加放疗敏感性,称之为放疗增敏剂,受人重视的药物为顺氯铵铂(DDp),其它尚有泰素、氨甲喋吟、鬼臼乙叉甙(Vpl6)、5-氟尿嘧啶,其中Vpl6可加强野生型p53,促进肿瘤细胞凋亡,几乎为正常条件的一倍,泰素可延迟2.4倍肿瘤细胞生长速度,使乏氧细胞有较多机会充氧而增强了放疗敏感性。

化放疗(Chemoradiotherapy)为国内外热衷的临床研究,围绕化疗和放疗的时序安排,大致可分为序贯(前后序贯)、同步和交替化放疗三种形式,目前虽尚无确切的证据肯定何者为佳,但多数专家认为同步化放疗能提高局控率和生存率,且化疗倾向于以DDp为主要药物的方案。

2、术中放疗

对象主要为估计切除不全的IIIb期NSCLC,目的期望提高全部手术切除率,降低局部复发。这是近年发展的在手术残留部位以电子线进行的一次性大剂量(15~25Gy)照射,手术伤口愈合后再行体外高能放疗。

3、脑预防性照射(pCI)

SCLC脑转移可达25%~37%,随着生存期的延长脑转移将增加,存活2年以上患者的脑转移达80%,是否需行颅部预防性照射目前仍在研究中。Bunn报告了早期的非随机研究共583例,SCLC未接受pCI者,其脑转移发生率为22%;另355例用pCI者脑转移率明显较低,仅8%。国外1980年至1993年的五组脑预防性照射随机分组研究的结果显示能显著降低脑转移的机会,但是并不能提高生存率,因此,观点未见统一,目前倾向性意见是对SCLC脑部预防性照射限于肺原发灶治疗后达CR者,为提高患者的生存质量可考虑预防性脑放疗,对肺部病变末完全控制者无意义。

三.化学治疗(化疗)

近10年中随着新有效抗癌药物的不断问世及新方案增多,化疗的疗效明显提高,SCLC联合化疗的缓解率(RR)提高到60%~90%,CR达30%~40%,NSCLC对化疗的敏感性差,70年代联合化疗的缓解率仅15%~20%,近年有明显改善,RR达40%~60%,CR为10%~20%。

1、常用于肺癌的化疗药物

环磷酰胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、阿霉素(ADM)、长春新碱(VCR)、长春花碱(VBL)、依托泊甙(Vpl6)、威猛(Vumon)、卡铂(CBp)和甲氨呤(MTX)为SCLC常用化疗药物,单药RR在30~60%间,NSCLC由于存在细胞的异质性、耐药性及个体差异等因素,制约了NSCLC疗效的进一步高,为今后有待研究的方向,常用药物中氯氨铂(DDp)在NSCLC治疗中目前最受人注目,被认为是IV期NSCLC病员得以延长生命的原因,几乎成NSCLC联合方案中必不可少的常用化疗药物,又可用作放疗增敏剂。此外,其它用于NSCLC化疗药物的单药RR≥15%者有IFO、Vpl6、丝裂霉素(MMC)、长春花碱酰胺(VDS)、ADM、表阿毒素(EpI)、异长春花碱等。

2、肺癌新有效化疗药物简介

①紫杉醇类:有2种药物已进入市场,泰素(Taxol)和泰素帝(Taxotere),都是继春碱类药物后开发的新的抗有丝分裂药物,可促进微管双聚体装配,抑制其多聚化。

②喜树碱及其衍生物:是化疗药物中唯一的拓扑异构酶I抑制剂,干扰DNA复制,近年涌现出CpT-11,Topotecan等一批旨在减轻毒副作用和提高疗效的喜树碱衍生物。

③健择(Gemcitabine,GEM):是嘌呤嘧啶类似物,结构类似阿糖胞嘧啶,系其氟化衍生物,较之更易进入癌细胞内堆积,有利于发挥抗癌活性,是一种抗代谢药物。

④异长春花碱(NVB):为长春碱类药物,单药剂量在25-30mg/M2,其主要血液毒性为中性白细胞降低和神经系统毒性。

⑤Edatrexate(ETX):是MTX衍化物,也是一种双氢叶酸还原酶,单药剂量80mg/M2/W,连续12次,NSCLC的RRl0-30%,ETX联合方案如MMC,VBL(EMV方案),RR为60%,但毒性反应仍成为限制应用的原因。

⑥高剂量表阿霉素(HDEpirubicin):表阿霉素是剂量依赖药物,近数年来高剂量EpI被作为新药应用于NSCLC。

3、SCLC和NSCLC的有效化疗联合方案介绍

(1)SCLC有效化疗联合方案的缓解率和评价

RR(%)CR(%)MST(月)2年生存率

IDEDLDEDLDED(%)

CA060-70

CE70

Ep67217.35不良反应少常于联合放疗

IE83655621

IAO78

IVp80适用于混合型

IEp701812

IAOE81.355127.5毒性反应以血液为主,对ED好

IECBp76-9476-10053-7422-5714-168.3-13.414-33

IpE60-75

ICBp9545

备注:I=IFO,O=VCR,E=Vp16,CBp=卡铂,T=泰素p=DDp,C=CTX,V=VDS

(2)NSCLC有效化疗联合方案的缓解率及生存时间

化疗方案RR(%)

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