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乳酸性酸中毒

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日期:2008-12-29 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为:(1)糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷,因此平时即存在高乳酸血症。(2)糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时,可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。

各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为:

(1)糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷,因此平时即存在高乳酸血症。

(2)糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时,可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。

(3)糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良,低氧血症;患者糖化血红蛋白水平增高,血红蛋白携氧能力下降,更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加;此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出,进而导致乳酸性酸中毒。

一.诱因:

1)糖尿病控制不佳。

2)糖尿病其他急性并发症:如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。

3)其他重要脏器的疾病:如脑血管意外、心肌梗塞等,可加重组织器官血液灌注不良,导致低氧血症和乳酸性酸中毒。

4)大量服用降糖灵:双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解,抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取,抑制糖异生作用,故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病,还服用大量降糖灵时,有诱发乳酸性酸中毒的可能。

5)其他:如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。

二.临床表现:糖尿病乳酸性酸中毒发病急,但症状与体征无特异性。

轻症:可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。

中至重度:可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快,可有脱水表现,意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克

三.实验室检查:多数患者血糖升高,但常在13.9mmol/L(250mg/dl)以下;血酮体和尿酮体正常,偶有升高;血乳酸升高,常超过5mmol/L,血乳酸/丙酮酸比值大于30(丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L);血二氧化碳结合力下降,(可在10mmol/L以下)、pH值明显降低;血渗透压正常,阴离子间隙扩大(超过18mmol/L)。

本病可伴有酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征,使诊断更加复杂。

四.诊断要点:

1)病史:糖尿病患者有用过量双胍类药物(降糖灵超过75mg/d,二甲双胍超过2000mg/d)后出现病情加重;糖尿病病人有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物;糖尿病患者出现多种原因休克,又出现代谢性酸中毒者,应高度怀疑本病。

2)有代谢性酸中毒呼吸深大、意识障碍等表现。

3)实验室检查:血乳酸增高;血pH值降低,血糖常增高;血酮体正常;血渗透压正常。

五.治疗:乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗,一旦发生死亡率极高,应积极预防诱发因素,合理使用双胍类药物,早期发现,积极进行治疗。

1)胰岛素治疗:本病是因胰岛素绝对或相对不足引起,需要用胰岛素治疗,即使是非糖尿病患者,也有人主张胰岛素与葡萄糖合用,以减少糖类的无氧酵解,有利于血乳酸清除,糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。

2)迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时,患者肺脏能维持有效的通气量,而排出二氧化碳,肾脏有能力避免钠水潴留,就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml(5-10g),用生理盐水稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0,HCO3-小于5mmol/L,可重复使用,直到血pH大于7.2,再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快,否则可加重缺氧及颅内酸中毒。

3)迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。

4)给氧:必要时作气管切开或用人工呼吸机。

5)补钾:根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。

6)监测血乳酸,当血乳酸大于13.35mmol/L时,病死率几乎达100%。

7)如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。

8)对症治疗,去除诱因:如控制感染,停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。

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