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感染性休克是由什么原因引起的?

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日期:2008-12-29 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:一、病因(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌,如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等)。革兰阳性菌,如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。(二)宿主因素原有慢性基础疾病,如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢

一、病因

(一)病原菌感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌,如肠杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等);不发酵杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属等);脑膜炎球菌;类杆菌等。革兰阳性菌,如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病,如流行性出血热,其病程中也易发生休克。某些感染,如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克

(二)宿主因素原有慢性基础疾病,如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗,或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此本病较多见于医院内感染患者,老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。

(三)特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome,TSS)TSS是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致,近年来发现类似征群也可由链球菌引起。

1、金葡菌TSS是由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起。首例报道于1978年。早年多见于应用阴道塞的经期妇女,有明显地区性分布,主要见于美国、次为加拿大、澳大利亚及欧洲某些国家。随着阴道塞的改进,停止使用高吸水性阴道塞后,金葡菌TSS发病率已明显下降;而非经期TSS增多,其感灶以皮肤和皮下组织、伤口感染居多,次为上呼吸道感染等,无性别、种族和地区特点。国内所见病例几乎均属非经期TSS。从患者的阴道、宫颈局部感灶中可分离得金葡菌,但血培养则阴性。从该非侵袭性金葡菌中分离到致热原性外毒素C(pEC)和肠毒素F(SEF)、统称为中毒性休克综合征毒素1(TSST-1),被认为与TSS发病有关。用提纯的TSST-1注入动物,可引起拟似人类TSS的症状。TSS的主要临床表现为急起高热、头痛、神志模糊,猩红热皮疹,1~2周后皮肤脱屑(足底尤著)、严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象,包括:胃肠道(呕吐、腹泻、弥漫性腹痛);肌肉(肌痛、血CpK增高);粘膜(结膜、咽、阴道)充血;中枢神经系统(头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等);肝脏(黄疸、ALT和AST值增高等);肾脏(少尿或无尿、蛋白尿,血尿素氮和肌酐增高等);心脏(可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等);血液(血小板降低等)。经期TSS患者阴道常有排出物,宫颈充血、糜烂,附件可有压痛。约3%复发。

2、链球菌TSS(STSS)、亦称链球菌TSS样综合征(TSLS)。自1983年起北美及欧洲组相继报道A组链球菌所致的中毒性休克综合征(STSS)。主要致病物质为致热性外毒素A(SpEA),SpEA作为超抗原(superantigen,SAg)刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子(TNF-α)白介素(IL-1),并可直接抑制心肌,引起毛细血管渗漏而导致休克。国内于1990年秋至1991年春长江三角洲某些地区(海安、无锡等)发现猩红热样疾病爆发流行,为近数十年来所罕见。起病急骤,有畏寒、发热、头痛、咽痛(40%)、咽部充血、呕吐(60%)、腹泻(30%)。发热第二天出现猩红热样皮疹,恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重,近半数有不同程度低血压,甚至出现昏迷。少数有多器官功能损害。从多数患者咽拭培养中分离得毒力较强的缓症链球菌(streptococcusmitis)。个别病例血中亦检出相同致病菌,但未分离得乙型溶血性链球菌。从恢复期患者血清中检出相应抗体。将分离得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部肿胀及化脓性损害,伴体温升高。经及时抗菌(用青霉素、红霉素或克林霉素等)以及抗体休克治疗,极大多数患者恢复。

二、发病机理

(一)感染性休克的发病机理极为复杂。60年代提出的微循环障碍学说,为休克的发病机理奠定了基础,目前的研究已深入到细胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁组分(如脂多糖、LpS等)激活机体的各种应答细胞(包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等)以及体液系统(如补体、激肽、凝血和纤溶等系统)产生各种内源性介质、细胞因子等,在发病中起重要作用。感染性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果。(一)微循环障碍的发生与发展在休克发生发展过程中,微血管容积的变化可经历痉挛、扩张和麻痹三各个阶段,亦即微循环的变化包括缺血氧期、淤血管氧期和弥散性血管内凝血(DIC)期三个阶段:

1.缺血缺氧期此期微循环改变的特点为:除心、脑血管外,皮肤及内脏(尤其是腹腔内脏)微血管收缩,微循环灌注减少,毛细血管网缺血缺氧,其中流体静压降低,组织间液通过毛细血管进入微循环,使毛细血管网获部分充盈(自身输液)。参与此期微循环变化的机制主要有交感-肾上腺素髓质系统释放的儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统,血管活性脂(胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成的生物活性物质,如血小板活化因子、pAF;以及花生四烯酸代谢产物,如轿栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine,LT)等。

2.淤血缺氧期此斯的特点是无氧代谢产物(乳酸)增多,肥大细胞释放组胺和缓激肽形成增多,微动脉与毛细血管前括约肌舒张,而微静脉持续收缩,白细胞附壁粘着、嵌塞,致微循环内血流淤滞,毛细血管内流体静压增高,毛细血管通透性增加,血浆外渗、血液浓缩。有效循环血量减少、回心血量进一步降低,血压明显下降。缺氧和酸中毒更明显。氧自由基生成增多,引起广泛的细胞损伤。

3.微循环衰竭期血液不断浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性增高,又因血管内皮损伤等原因致凝血系统激活而引起DIC、微血管床堵塞、灌流更形减少、并出血等,导致多器官功能衰竭,使休克难以逆转。

根据血流动国学改变,感染性休克可分为高动力学型(高排低阻型)和低动力学型(低排高阻型),前者如不及时纠正,最终发展为低动力型。高动力型休克的发生可能与组胺、缓激肽的释放;动-静脉短路开放、构成微循环的非营养性血流通道,血液经短路回心,心构成输出量可正常,甚或增加,而内脏微循环营养性血流灌注则减少;内毒素激活组氨酸脱羟酶、加速组胺的生成,肥大细胞释放组胺增加;加上内毒素对血管平滑肌胞膜的直接损伤作用导致胞膜正常运转钙离子的能力降低而使血管张力降低等有关。低动力型休克的发生与α受体兴奋有关。

(二)休克的细胞机理微循环障碍在休克的发生中固然重要,但细胞的损伤可发生在血流动力学改变之前,亦即细胞的代谢障碍可为原发性,可能由内毒素直接引起。胞膜功能障碍出现最早。胞膜损伤使膜上的Na+-K+-ATp酶运转失灵,致细胞内Na+增多、K+降低,细胞出现水肿。线粒体是休克时最先发生变化的细胞器,当其受损后可引起下列变化:①其呼吸链功能发生障碍,造成代谢紊乱;②其氧化磷酸化功能降低,致三羧酸循环不能正常运行,ATp生成减少,乳酸积聚;③胞膜上的离子泵发生障碍,细胞内外Na+、K+、Ca++、Mg++等离子浓度差转移,K+和Ca++从线粒体丢失,胞浆内Ca++增多,激活胞膜上的磷脂酶A2,使胞膜磷脂分解,造成胞膜损伤,其通透性增高,Na+和水进入线粒体,使之肿胀、结构破坏。溶酶体含多种酶,为细胞内主要消化系统,休克时溶酶体膜通透性增高。溶酶释出,造成细胞自溶死亡。

内毒素除可激活体液系统外,亦可直接作用于各种反应细胞产生细胞因子和代谢产物:

①内皮细胞:造成细胞毒反应(NO)等。②中性粒细胞:使之趋化聚集、起调理和吞噬作用;合成pAF、TxA2、前列腺素(pGE)、LTB4等;释放氧自由基、溶酶体酶、弹性蛋白酶等。③血小板:聚集、合成TxA2等。④单核巨噬细胞:释放肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、溶酶体酶、纤溶酶原前活化素等。⑤嗜碱细胞和肥大细胞:释放组胺、pAF、LT等。⑥脑垂体和下丘脑:分别释放ACTH、β-内啡肽以及促甲状腺激素释放激素(TRH)等。

TNF在休克中的重要性已受到广泛重视。TNF可与体内各种细胞的特异性受体结合,产生多种生理效应:TNF与IL-1、IL-6、IFN-γ、pAF等细胞因子有相互协同作用,在血管内皮细胞损伤中有重要意义,而转化生长因子(TGF-β1)则可减轻TNF等因子的作用。TNF可激活中性粒细胞和淋巴细胞等,使胞膜上粘附蛋白的表达增加,白细胞与内皮细胞间的粘附力增强。内白细胞胞膜上粘附蛋白表达亦加强,造成内皮细胞损伤和通透性增高、促进血凝等。动物实验证明输液大剂量TNF后可产生拟似感染性休克的血流动力学,血液生化和病理学改变,使动物迅速死亡。

(三)休克时的代谢改变、电解质和酸碱平衡失调

休克应激情况下,糖原和脂肪分解代谢亢进。初期血糖、脂肪酸和甘油三酯均增高;随休克进展糖原耗竭、血糖降低,胰岛素分泌减少、胰高糖素则分泌增多。休克初期,由于细菌毒素对呼吸中枢的直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激而引起呼吸增快、换气过度,导致呼吸性碱中毒;继而因脏器氧合血液灌注不足、生物氧化过程发生障碍、三羧酸循环瑷抑制、ATp生成减少、乳酸形成增多,导致代谢性酸中毒,呼吸深大而快;休克晚期,常因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒,可出现呼吸节律或幅度的改变。ATp生成不足每使胞膜上钠泵运转失灵,致细胞内外离子分布失常:Na+内流带入水、造成细胞水肿,线粒体明显肿胀、基质改变;K+则流向细胞外;细胞内外Ca++的浓度有千倍之并,此浓度差有赖于胞质膜对Ca++的通透性和外泵作用得以维持,胞膜受损时发生钙++内流,胞浆内Ca++超载可产一许多有害作用,如活化磷脂酶A2,水解胞膜磷脂产生花生四烯酸,后者经环氧化酶和脂氧化酶代谢途径分别产生前列腺素(pGFα、pGE2、pGD2)、前列环素(pGI2)、TxA2和LT(LTB4、LTC4、LTD4、LTE4)等炎症介质,上述产物可影响血管张力、微血管通透性,并作用于血小板和中性粒细胞,引起一系列病理生理变化,在休克的发生发展中起重要作用。

(四)休克时重要脏器的功能和结构改变

1.肾脏肾血管平滑肌A-V短路丰富。休克时肾皮质血管痉挛,而近髓质微循环短路大量开放,致皮质血流大减而髓质血流相对得到保证。如休克持续,则肾小管因缺血缺氧而发生坏死、间质水肿,易并发急性

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