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肺大泡手术的麻醉处理体会

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日期:2008-12-29 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:手术种类:全肺切除5例,肺叶切除12例,大泡切除加修补结扎术21例,其中慢阻肺、哮喘各1例。2麻醉方法术前半小时常规肌注苯巴比妥钠0。5mg、杜冷丁50mg,麻醉早期采用静注氯胺酮、安定、芬太尼、司可林。5~2mg/kg静注快速诱导,静脉2%普鲁卡因(司可林+芬太尼)复合吸入安氟醚维持麻醉。

1临床资料本组38例,男31例,女7例;年龄8~65岁,平均39.6岁。病因:双侧肺大泡6例,自发性气胸13例,肺大泡10例,血气胸2例,结核并大泡4例,肺癌并大泡3例。手术种类:全肺切除5例,肺叶切除12例,大泡切除加修补结扎术21例,其中慢阻肺、哮喘各1例。

2麻醉方法术前半小时常规肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg、杜冷丁50mg,麻醉早期采用静注氯胺酮、安定、芬太尼、司可林。近两年来选用异丙酚2mg/kg、芬太尼4~6ug/kg、司可林1.5~2mg/kg静注快速诱导,静脉2%普鲁卡因(司可林+芬太尼)复合吸入安氟醚维持麻醉。麻醉过程中常规监测血压、心率、ecg、spo2、vt、petco2和尿量及气道阻力。随时听诊两肺呼吸音,了解通气状况,及时判断处理。

3讨论麻醉诱导至开胸前要谨防辅助(控制)呼吸过度加压或使用呼吸机压力过大,肺大泡膨胀、破裂出现张力性气胸,尤以呼吸囊辅助(控制)时潮气量、压力的掌握至关重要,应根据气道阻力和肺顺应性调整决定。我们诱导面罩吸o2时压力一般选择12~18cmh2o,潮气量4~6ml/kg。本组37例选择双腔支气管导管,麻醉诱导置管后至开胸前行健侧单肺通气。避免加压辅助通气加重张力性气胸导致严重呼吸、循环障碍,甚至心跳骤停的严重事故。此外,由于麻醉体位变更或手术操作使大泡内的积液、分泌物不断涌入导管,置管后开放患侧气道,及时吸痰,保持气道通畅。巨大肺大泡和肺大疱并发自发性血气胸、双侧肺大泡、支气管胸膜瘘术前应行胸腔闭式引流,以策安全。本组9例麻醉诱导时观察引流瓶排气量及呼气期潮气量大小,调整呼吸机参数,引流管均在麻醉置管后拔除。

肺大泡、气胸病人术前就存在潜在发生肺水肿的原因。术中如长时间单肺通气易发生气体交换不足,加之无通气肺的血液分流,常导致低氧血症。缺o2也可使肺血管通透性增加,为肺血管内液体外渗造成条件。开胸后胸腔积液大量快速引流,压力改变、肺的复张过快易发生复张性肺水肿。麻醉中认真吸痰、低压缓慢膨肺且避免高浓度o2所致不利影响,可使用含o2量低的空气膨肺,维持适宜的麻醉深度,避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放,诱发肺水肿,尤其是双肺大泡手术麻醉管理更为重要。我们术中常规使用激素、利尿剂以减轻炎症损伤和再灌注损伤。

肺大泡因反复感染、穿刺、破裂,术前常存在不同程度的肺不张,关胸拔管前必须尽量使萎陷的肺泡膨胀,不宜操之过急,压力过高迅速膨肺。本组2例术中未发现肺大泡、关胸拔管麻醉按常规膨肺,术后术侧ⅲ度漏气,再次开胸探查为肺大泡破裂。我们认为,对高龄、长期吸烟者应注意肺大泡的存在。本组3例肺癌并发肺大泡胸片难以确诊经ct确认,术中麻醉予以重视,未并发大泡破裂。

作者认为,巨大肺大泡或肺大泡并发自发性血气胸,支气管胸膜瘘是一种严重影响呼吸、循环的疾病。尽管手术大多并不复杂,而麻醉处理失当,可使病情迅速恶化乃至危及生命。

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