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易误诊为肺性脑病的原发疾病讨论

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日期:2008-12-29 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:本文收集1987年1月~1999年5月住院的肺性脑病患者1185例,其中20例由其他疾病误诊为肺性脑病,占同期肺性脑病的1。所有患者均有慢性支气管炎病史5~30年,平均20年。4 确诊疾病 慢性阻塞性肺病(COPD)合并慢性肾小球肾炎、尿毒症脑病与糖尿病酮症酸中毒各3例,糖尿病肾病、肾功能不全4例,病毒性脑炎及脑梗死各3例,脑出血2例

本文收集1987年1月~1999年5月住院的肺性脑病患者1185例,其中20例由其他疾病误诊为肺性脑病,占同期肺性脑病的1.7%。现综合分析如下。

1临床资料

1.1一般资料20例中男15例,女5例;年龄55~75岁,平均65岁。所有患者均有慢性支气管炎病史5~30年,平均20年。

1.2临床表现20例均为急性起病,病程中均有程度不等的意识障碍,从嗜睡到深昏迷。发作时血压显著升高者1例,舒张压达108mmHg。发热、贫血各7例,发绀8例,咳黄脓痰13例,呼吸困难15例,咳嗽16例。查体:两肺闻及干、湿啰音14例,心律绝对不齐者6例。X线胸片表现为两肺纹理增多、紊乱,肺透亮度增加,双膈面下降,4例合并有毛玻璃样改变,5例提示右下肺动脉干增宽>1.2cm,3例示肺动脉段突出>0.5cm,1例右心室增大。心电图示:窦性心律14例,房颤6例,顺钟向转位4例,电轴右偏5例,肺性p波8例,右心室增大4例。20例血气分析结果示:pH7.15~7.27之间10例,7.30~7.42之间10例,paO251.75~63.75mmHg14例,39.75~49.13mmHg6例,paCO229.5~42.9mmHg10例,43.5~51.0mmHg10例,HCO3-14.9~25.6mmol/L10例,23~24.9mmol/L10例。

本组均行肾功能及血糖测定,血糖波动在5.3~21mmol/L,酮体阳性3例。7例肌酐在670~1130μmol/L,余13例正常。1例行血儿茶酚胺检查,提示发作时显著升高,同时行肾上腺CT检查示肾上腺占位性病变。5例病人行头颅CT检查,提示左枕叶出血、左基底节出血、多发性腔隙性梗死、颞叶梗死及右基底节梗死各1例。行脑脊液检查3例,根据其脑脊液压力、常规、生化、细菌学检查诊断为病毒性脑炎,其中1例脑脊液疱疹病毒IgM测定阳性。

1.3合并症合并糖尿病7例,冠心病、房颤6例,高血压病4例,慢性肾炎3例,精神分裂症1例。

1.4确诊疾病慢性阻塞性肺病(COpD)合并慢性肾小球肾炎、尿毒症脑病与糖尿病酮症酸中毒各3例,糖尿病肾病、肾功能不全4例,病毒性脑炎及脑梗死各3例,脑出血2例,嗜铬细胞瘤及精神分裂症各1例。

2讨论

COpD、糖尿病、高血压、冠心病是中老年人的常见病。由于中老年人常多种疾病并存,一旦出现意识障碍,临床易首先考虑到肺性脑病,导致误诊。本组误诊原因与下列因素有关。

2.1询问病史不够详细。我们曾遇一患者,入院时仅表现为烦躁,无其他COpD相应的症状和体征,外院一直诊断为“肺性脑病”,给予相关治疗,效果不佳,转入我院。入院后经仔细询问病史,患者近期内有明显的精神刺激史,烦躁症状时好时坏,血气分析排除慢性呼吸功能衰竭,经精神科医生会诊,考虑精神分裂症,给予相关治疗,症状很快控制。

2.2症状与体征不符时,没有进一步分析病史。本组10例代谢性酸中毒患者,入院时都有意识障碍,呼吸深大,轻度发绀,无二氧化碳潴留的表现,结合部分患者有不同程度的贫血及既往有糖尿病、慢性肾炎等病史,予进一步查血糖、肾功能、血酮体、血气分析,分别确诊为糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病、肾功能不全及慢性肾小球肾炎、尿毒症脑病。经对症治疗,症状得以改善。

2.3对肺性脑病的发生、发展过程不熟悉。肺性脑病是肺心病的严重并发症,一般均有诱因,发生意识障碍的速度相对缓慢。对于突发意识障碍特别是有高血压、冠心病、房颤者,要排除脑血管意外。本文2例脑出血、1例脑梗死均是突然起病,无明确诱因,临床二氧化碳潴留及缺氧症状不明显,经头颅CT检查而明确诊断。

2.4对患者的病情观察不够仔细。例如一COpD合并疱疹性脑炎的患者,入院前4天出现发热、咳嗽、咳黄脓痰,同时伴有头痛,无明显呕吐,意识障碍。入院前1天,突然出现意识障碍,当地拟诊“脑梗死”,予头颅CT检查,未见异常,考虑“肺性脑病”,予相应处理,症状改善不理想,转入我院。查体发现患者口唇、耳廓、鼻前庭有大量疱疹,血气分析排除肺性脑病,行脑脊液检查,脑脊液疱疹病毒IgM测定阳性,明确为疱疹性脑炎。

本组资料提示临床医生对COpD合并神经、精神症状的患者,应详细询问病史,仔细、全面的查体,认真观察病人对治疗的反应,综合分析所获得的临床资料,积极进行相关的辅助检查,以减少误诊。

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