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肺气肿肺减容手术治疗

正文字体:  
日期:2008-11-22 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:其治疗以内科为主,但对终未肺气肿的疗效极为有限,病情仍进行性恶化。以往外科治疗是肺移植为唯一手段,然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来,人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的新术式一一肺减容术(lungvolumereductionsurgery,LVRS)治疗肺气肿,取得了满意的效

北京大学人民医院胸外科(100044)

王俊

肿气肿是以异常的持续性终末细支气管远端气腔扩大、腔壁破坏而没有明显纤维变化

为特征的肺部疾病。其治疗以内科为主,但对终未肺气肿的疗效极为有限,病情仍进行性

恶化。以往外科治疗是肺移植为唯一手段,然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂

的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来,人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的

新术式一一肺减容术(lungvolumereductionsurgery,LVRS)治疗肺气肿,取得了满意的

效果,为肺气肿的治疗带来了希望。

一、肺减容手术的历史

1957年,美国外科医师Brantigan在前人经验和对胸腔生理了解的基础上,对肺气肿

及其治疗提出了新的认识,即肺减容术的概念。他认为:正常情况下,胸膜腔内负压使肺

扩张,扩张的肺产生弹性回缩力,放射状作用于小气道,牵引其扩张。肺气肿时,有限的

胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织,胸膜腔的负压消灭,使弹性回缩力消失。小气道呼

气时易于塌陷,引起呼吸困难。只要通过外科手段切除部分无功能肺组织,恢复肺和胸廓

正常比例,就可以重建肺弹性回缩力,改善呼吸困难。

1957至1959年,Brantigan对33例病人施行了分期肺减容术,术后大部分患者的呼

吸困难症状明显改善,但有6例死亡,主要原因是术后漏气。这种手术没有被学术界接

受。但Brantigan对肺减容术的最初探索,为LVRS后来的发展,奠定了基础。

直到1994年,Cooper医师在肺移植的实践中认识到了Brantian理论的正确性和实用

性。他重新设计了手术切口,改善了视野:使用了切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合

速度;尤其是使用新材料一一特别牛心包垫片加固肺切缘,大大减少了肺漏气,提高了手

术的安全性。Gmper最初的20例肺减容手术无一死亡。并且肺功能指标和呼吸困难的症

状也都显著得到改善。也oper的报告震惊了胸外科界,1995年开始肺减容术在世界各地

先后广泛开展起来,拯救了大批终末期肺气肿病人的生命。1996年初,王俊医师在北京

成功地实施了国内第一例肺减容手术,这标志着这种手术在我国正式应用于临床。

二、肺减容术的原理

肺减容术可改善肺气肿患者的肺功能,缓解呼吸困难症状,增加运动耐力和提高生活

质量。其作用原理主要可概括为以下四个方面:

1.正常情况下,胸膜腔内的负压是呼吸的动力之一,并放射状牵引着无软骨的小气

道,使之扩张:肺气肿时,胸廓中容纳了过度膨胀的肺组织,胸膜腔内的负压明显减小,

使小气道的外向弹性拉力降低,小气道呼气时塌陷,呼吸道阻力增大;且肺弹性回缩力减

小,呼气动力减小,使用力呼气流速下降。肺气肿肺减容术,减少肺体积,恢复胸膜胸内

负压,重建肺弹性拉力,减少呼吸道梗阻,增大呼气动力。

2.肺气肿病变多为非均匀分布,造成了通气、血流的分布不均匀,通气/血流比失

调。肺减容术切除部分无功能的病变区,一定程度上纠正了失调的通气/血流比,从而改

善了呼吸功能。

3.胸廓增大时,脯肌低平、半径增大且变短,使产生胸腔内负压的效率降低,呼吸

肌易疲劳,甚至牵动下位肋骨内向运动,变吸气动作为呼气动作;脯与胸壁、腹壁正常位

置关系的丧失也对肺充气产生不利影响。肺气肿肺减容术减少了胸腔内容的体积,恢复了

胸廓和脯的正常解剖形态,改善了呼吸功能。

4.血流动力学的改变肺气肿时,部分肺组织病变严重,使临近肺组织不同程度被

压缩,通气减少,局部肺循环阻力增大,右心室负担加重,同时肺充气扩张使胸内压增

高,回心血量减少。肺减容术后,被压缩的肺组织得以重新扩张,降低右心负荷,胸内压

降低可增加回心血量,改善血流动力学状况。另外一个重要的方面是呼吸功能的改善可一

定程度上纠正低氧血症,缓解因缺氧造成的肺动脉高压,防止右心衰的发生。

三、手术适应症

理想的手术病人应符合以下三种情况:①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿

致;②病变分布不均一,存在可供切除的“靶区”;③胸廓过度膨胀。由于肺减容手术之

大规模临床应用的历史还很短,尚缺乏疗效的长期随访资料;目前的手术适应症是相对

的,还有待进一步充实和完善c

(一)一般情况

1.年龄<75岁;

2.营养状况70%~130%标准体重;

3.戒烟>6个月;

4.有能力参加康复训练,康复训练后能够以1英里/小时的速度在踏板上行走30分钟。

(二)中到重度肺气肿

1.临床标准

(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿,严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难;

(2)临床稳定>1个月c

2.影像学标准

(1)肺气肿表现;

(2)肺过度充气表现;

(3)CT和同位素显像示病变分布高度异质。

(三)生理功能检查

1.肺量计

(1)FEV1<35%预计值;以20-40%为佳;

(2)吸人β受体激动剂前后FEV1变化≤20%;

(3)FEV1/FVC≤60%。

2.体积描记仪

(1)RV>250%预计值;

(2)TLC>120%预计值;

(3)RV/TLC>60%;

(4)滞留气量增加;TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)。

3.气体交换DLco<50%预计值。

4.心功能左、右心功能正常。

应该指出,完全符合手术适应症的患者极少。这里介绍的手术适应症只是作为临床工

作中病人选择的参考指标。这些标准在实践的过程中也在不断完善充实,如严重病变

FEV1<500ml、肺部实性占位怀疑肺癌、依颇机械通气、均一病变、paCO2>55mmHg、

激素使用>10mg强的松当量/日等被列为手术禁忌症,同时也有学者对这些患者进行了肺

减容术的探索,并取得了一定疗效。

多数学者认为:病变分布非均一,手术剩余组织病变轻,病变以上叶为主,部分肺组

织被压缩及RV/TLC明显升高的患者手术效果好,特别是病变以上叶为主且病变分布非

均一者预后最佳。而那些年龄>75岁,高碳酸血症伴或不伴弥散功能严重减退(DIco<

25%),术前需氧>4L/min及6分钟步行距离在训练前后均<200m的病人的预后则不良。

四、手术禁忌症

肺减容手术禁忌症也是相对的。

(一)病变过轻、过重或病变均-

1.FEV1>50%预计值;

2.RV<150%预计值;

3.TLC<100%预计值;

4.paCO2>55mmHg

5.机械通气;

6.病变均一分布。

(二)不宜手术或不能耐受手术

1.肺动脉收缩压>45mmHg;平均肺动脉压>35mmHg;

2.使用肾上腺皮质激素>10mg强的松当量/天;

3.严重哮喘、支气管扩张或气管炎target=_blank>慢性支气管炎伴大量脓痰;

(2)临床稳定>1个月c

2.影像学标准

(1)肺气肿表现;

(2)肺过度充气表现;

(3)CT和同位素显像示病变分布高度异质。

(三)生理功能检查

1.肺量计

(1)FEV1<35%预计值;以20-40%为佳;

(2)吸人β受体激动

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