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溃疡病大出血治疗方案

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:治疗方案1。内科治疗 凡发生呕血或便血的溃疡病病人,应住院治疗,病人应平卧,下肢抬高。(1)补充血容量:如为大出血,在运送途中或入院后,应立即着手输液。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。

治疗方案

1.内科治疗凡发生呕血或便血的溃疡病病人,应住院治疗,病人应平卧,下肢抬高。保温,吸氧,每10~30分钟测脉搏、血压、呼吸1次。必要时给镇静药,使病人安静。

(1)补充血容量:如为大出血,在运送途中或入院后,应立即着手输液。已经出现低血容量性休克,最好输全血。在查血型和配血的过程中,可先输平衡液或葡萄糖盐水,开始输液速度宜快。待血压有所回升,输液速度和输液种类,应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难,输“O”型红细胞加入生理盐水中,疗效亦佳。血浆能扩容,但不能携带氧,而且易弥散至血管外间隙,故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要,不宜过多,以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险,应该注意。一般能将血细胞比容提到40%,即不必再输血,血库的血应先加温,至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人,使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能,当中心静脉压低于0.5kpa(5cmH2O)时可快速输液,到达1kpa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kpa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况,如尿量每小时能达到35~50ml,说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可,严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能:失血的刺激,可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物,仍有争论。一般认为,对出血性休克应用血管收缩药无济于事,但在补充血容量不及时的情况下,为避免低血压时间过长,主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140次/min,可用1~5mg异丙肾上腺素加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入,以增强心肌收缩力,降低静脉压和周缘阻力,并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能,以防止发生充血性心力衰竭,常用的为毛花苷C(西地兰)或毒毛旋花子素K,毛花苷C(西地兰)每次0.1~0.2mg静脉滴入,1天量不超过1mg。

(3)矫正酸中毒:如pH<7.35,pCO2>6.13kpa(46mmHg),说明有呼吸性酸中毒,须使呼吸加深,充分换气,以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸,甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低,存在代谢性酸中毒,应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿,可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注,既能纠正代谢性酸中毒,亦能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施:

①局部药物止血:去甲肾上腺素4~8mg加于100ml生理盐水中,口服或经胃管注入,使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10~15min可重复1次。孟氏液(Monsellssolution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后,制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色,是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服,须从胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h重复,可用2~3次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛,用解痉药可缓解。冰水洗胃曾流行一时,每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml,然后轻轻缓慢吸出,总量可用到10L的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml的碳酸氢钠溶液,以1000mmol/d的速度滴入,兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血:组胺H2受体阻断剂能减少基础胃酸分泌,有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见,但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀释于500ml10%葡萄糖液中,2次/d静滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中,12小时1次静滴.其药效可持续10~12h。法莫替丁药效持续可达24h,故一般20mg(100ml)每天1次静滴。生长抑素是一个14种氨基酸的肽,经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流,用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg稀释后缓慢静脉滴注,以后每小时注入250μg,治疗8~12h出血可停止。

③内镜下止血:随着内镜检查治疗技术的进展,溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

A.局部压迫止血,对于较小的部位明确的出血,内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难。

B.局部药物喷洒止血,通过内镜活检孔插入塑料管,对出血部位直接喷洒药物。常用药物有1%肾上腺素液,5%孟氏液等。

C.局部药物注射止血及温热止血。

(5)饮食:在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食,对非大量出血的病人的饮食问题有争论,但多数趋向于进食,所持的理由为饮食可中和胃酸,容易保持水与电解质平衡,保证营养,而且进食可促进肠蠕动,胃内积血与饮食易往下运行,反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见亦不一致,有主张进流食或单纯牛奶,有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能,主张进半流动营养丰富且易消化的饮食,或事先经过消化的软食,多数人有此主张,认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗因溃疡病发生不同程度出血的病例,约20%~25%需行外科手术治疗。疗效比较满意,且易成功,因此手术的指征一般较宽,问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚,出血时间较长,血红蛋白仅2~3g的病人。按常规应待出血停止,血红蛋白提高到6~8g后再行手术。若出血仍不停止,只有被迫作紧急手术,这种情况危险性当然很大。手术指征归纳如下:

(1)大量出血不止。

(2)出血量虽不大,但经长期保守治疗无效。

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长,过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。

(5)年龄在50岁以上者。

术前准备和手术的选择在大量出血情况紧急时,往往不允许术前作好完善的准备工作,但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管,来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量、矫正电解质紊乱和酸中毒,可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血,对提高血红蛋白才生效。当然,如非情况紧急,这一切能在未进手术室前完成,必然更合乎要求。

慢性胼胝性溃疡、胃溃疡或巨大溃疡,适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡,但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除,强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术。但要特别强调:必须将缝合止血后的溃疡面隔离在胃肠腔外,而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内;否则,7~8天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此,可用Nissen法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁,而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后、内侧壁,而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡的远侧边缘,为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层,溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或胰腺被膜缝在一起成为第三层缝合。于是,缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。

凡是病史较短,溃疡小而柔软,浅表且易缝合,尤其是年轻人,适合作选择性迷走神经切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者,应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术,未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者,为防止再出血起见,可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡,结扎胃十二指肠动脉;高位胃小弯溃疡,结扎胃左动脉。所谓盲目胃次全切除术,对止血的效果很不可靠;力求发现出血的病灶并切除此病灶,或彻底止血,才能算是成功的手术。

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