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结肠直肠损伤治疗措施

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:【治疗措施】(一)一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术随着抗生素、手术、围手术期处理,全静脉营养的进步,结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短,一次完成治疗,避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦。适应证①受伤距手术时间在6h以

【治疗措施】

(一)一期缝合修补穿孔或肠切除吻合术

随着抗生素、手术、围手术期处理,全静脉营养的进步,结肠、直肠创伤处理近年国内外均有向一期手术方面的改变。优点是一期缝合住院时间短、治愈时间缩短,一次完成治疗,避免了人工肛门给病人带来的精神上、生理上和再次还纳手术的痛苦。

1.适应证①受伤距手术时间在6h以内;②粪便外溢少,污染腹腔较轻;③单一结、直肠伤,无合并其他内脏伤或合并伤不重;④病人全身情况较好;⑤年轻;⑥右半结肠损伤;⑦平时创伤或战时战线稳定。伤员手术后能留在手术单位观察1周以上者。

2.手术方法

⑴穿孔缝合修补术:适于游离肠段如横结肠、降结肠穿孔;在固定的升、降结肠穿孔缝合修补之前,必须充分游离该段结肠,必要时断肝结肠韧带或脾结肠韧带,并切开同侧侧腹膜,检查穿孔前后壁。穿孔部先作全层缝合,再作浆肌层缝合。

⑵结肠切除对端吻合术:适于结肠近距离内多个穿孔或完全横断伤,大块毁损伤,在清创后,断端修剪整齐后行端对端吻合术,第一层作全层连续缝合,再作浆肌层间断缝合。

⑶右半结肠切除、回肠末端与横结肠吻合术:适于升结肠、盲肠严重毁损伤。切开右侧侧腹膜,将盲肠上升结肠游离,切断肝结肠韧带,切除右半结肠与回肠末端,作回肠与横结肠对端吻合术。第一层作全层连续缝合,第二层用丝浅作间断伦勃缝合。

3.并发症的防治结、直肠损伤行手术治疗后最常见的并发症为吻合口裂漏。

⑴原因:结肠本身血循环差、壁薄,肠腔内含有大量细菌和很多粪便,如术后结肠胀气,吻合口张力大,缝合不够细致,就容易发生吻合口裂漏。

⑵诊断:一期缝(吻)合后,如术后10天内突然发生腹痛、呕吐、有腹膜刺激征、脉快、体温升高、血压下降,肠鸣音减弱或腹内引流物内有粪便样物溢出,白细胞增高,超声检查有腹内积液,即可确诊。

⑶治疗:再次手术。进腹后用大量等渗盐水清洗腹腔,将缝(吻)合处结肠处置,将一期缝(吻)合改二期手术,腹内置双套管引流,术后持续负压吸引。

(二)分期手术

在第一次世界大战时,因当时手术技术操作受限,抗感染药缺少,围手术期处理欠妥,当时大肠伤用一期缝(吻)合方式进行,死亡率55%~60%。第二次世界大战改为分二期手术,死亡率降至35%,在美军侵朝战争中,分期手术死亡率降至15%。故分期手术沿用至今仍为许多外科医师所推荐。

1.适应证

①受伤距手术时间超过6h;②腹腔内粪便污染较重;③合并全身多发性伤或腹内多器官伤;④病人全身情况较差,不能耐受较长时间手术;⑤年纪较大;⑥左半结肠损伤;⑦战时大量伤员,处理后不能留治在该救护站继续留治观察一周以上者。

2.手术方法

⑴结肠外置术:适于结肠的游离部分如横结肠、乙状结肠多处破裂伤。探查后另作切口将损伤肠襻提于腹壁外,并在其系膜血管弓下戳一小孔,用肠线玻璃管作为支撑管,将损伤肠襻固定于腹壁外,以防回缩入腹腔。

⑵损伤肠襻缝合加近端外置术:适于升、降结肠和直肠等固定肠襻损伤。术中必须切开其旁的侧腹膜,损伤肠襻游离,创口清创,探查有无多个穿孔后,将伤口一期双层缝合后放入原位,再在其近端游离结肠作造口术。如直肠伤缝合后取乙状结肠造口,降结肠伤缝合后作横结肠造口。以达到粪流改道,促使伤处愈合。

⑶缝合加外置术:在游离的结肠襻如横结肠、乙状结肠伤、将损伤肠襻伤口清创、缝合后外置于腹壁外,术后可从腹壁外观察到伤口愈合情况,如愈合良好,10天左右放回腹腔,如不愈合,拆除缝线,则仍为一肠襻式造口术,待二期还纳。

⑷直肠损伤缝合加乙状结肠造口术:直肠损伤多数为腹膜外直肠伤,应作直肠损伤处清创、伤口缝合,其近端乙状结肠造口以使粪流改道。乙状结肠造口远端用生理盐水充分清洗,并放入甲硝唑溶液,骶骨前直肠后放置烟卷引流(图22-3)。术后3~4天拔出引流。伤口愈合后4周再作二期手术,将外置乙状结肠切除后吻合。

3.结肠造口或外置术后并发症

⑴造口近端扭转:因造口处结肠方位放的不恰当,发生扭转,术后粪便排出困难引起梗阻。预防:①手术中必须将结肠带置于腹壁侧;②造口的结肠襻必须充分游离,外置应无张力。处理:轻度扭转,可用手指扩张后在造口处放一粗软橡皮管于近端支撑使其排出粪便;严重扭转致血循环障碍,发生结肠坏死或腹膜炎者应即再次手术重作造口。

⑵造口回缩:原因:①造口或处置的结肠上下端游离不够充分;②造口在皮肤外短于3cm;③造口外露虽然较长,但血循环差,术后发生坏死回缩;④造口与腹壁各层缝合固定不牢,缝线脱落;⑤用肠襻式造口,结肠尚未与周围形成粘连即拔除了支撑的玻璃棒致造口退缩。治疗:轻度回缩,周围已形成粘连,粪便可能会污染伤口,先可观察,如回缩到腹腔内引起腹膜炎,应紧急手术,切除坏死肠襻后在近端活动段结肠上另作造口。

⑶造口旁小肠脱出:造口处如周围肌肉分离过多,结肠未能与腹膜,腹外斜肌腱膜逐层严密缝合,术后肠功能恢复后,小肠不规则蠕动有时会从造口旁脱出,此种多见于乙状结肠外置或造口。发生后应立即将小肠还纳于腹腔,重新缝合固定结肠。

⑷乙状结肠内疝:如乙状结肠外置或造口时,未将乙状结肠与其旁的壁层腹膜缝合固定,遗留一腔隙,术后小肠蠕动恢复后,小肠从乙状结肠外侧间隙脱入盆腔引起内疝,甚至会发生肠梗阻或绞窄性肠坏死。明确诊断后应尽快手术将小肠复位,小肠如嵌顿坏死者行肠切除吻合术,术中应缝补结肠旁间隙,防止再次形成内疝。

⑸造口粘膜脱出:原因:①造口的结肠露于腹壁外过长;②造口处狭窄,术后部分梗阻,或术后有便秘以致常要用力排便,时间久后即发生粘膜松弛脱出,少数脱出长达10cm以上。这种并发症是逐渐发生的,久后伤员已成习惯,可在便后用手自行还纳。

⑹造口狭窄:原因:①造口处皮肤或腱膜开口过小;②造口旁切口感染愈合后瘢痕收缩狭窄;③造口术后忽视了定时手指扩肛。如为轻度狭窄,粪便尚可流出,尽早作二期手术闭合造口,如狭窄引起梗阻,则需手术切开造口处结肠及周围瘢痕组织,扩大造口。

⑺切口感染及切口裂开:结肠伤多有腹腔污染,手术后切口感染率都较高,如手术距受伤时间较长,造口或外置结肠方法不当,特别是在剖腹探查的切口上造口或外置,手术后粪便流入切口后,更易发生切口感染,一旦感染易发生全层裂开,小肠外露,增加后期处理的困难甚至威胁生命。预防:造口或外置结肠时不要放在原切口上应另作切口,手术完在关腹前用大量等渗盐水冲洗腹腔,并放置抗生素溶液。已发生全腹壁切口裂开,粪便流入腹腔,必须及时手术,在原造口近端另作造口使粪流改道,不再污染切口与腹腔。

4.结肠造口闭合术

⑴闭合条件:结肠造口闭合时间早晚,取决于:①伤员的全身情况是否恢复;②局部炎症有无控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;③造口远端的结肠缝(吻)合口肯定愈合;④腹部多脏器损伤时,其他伤部都已痊愈;⑤X线钡灌肠确知远端通畅;⑥闭合前作好肠道的消毒准备。

⑵闭合时机:一般造口后4~6周,但如伤员全身情况未恢复或腹腔伤口感染未愈可延期进行。

⑶闭合方法:取决于造口或外置的部位与方法,主要目的的是恢复肠道正常的连续性和功能。将原造口处结肠及其周围组织切除,游离造口上下端结肠,在完全无张力情况下作端对端吻合,在吻合口附近置双套管引流,术后持续吸引。然后缝合腹壁各层组织,并严密观察,每天扩肛一次,防止吻合口瘘。必须指出,此手术死亡率为0.5~1%,因而也不要认为手术无危险。

⑷闭合术并发症:常见有吻合口裂漏,发生原因为闭合手术时两断端游离不充分,吻合口张力较大;或吻合口血循环不良,加上术后结肠如胀气,因而发生吻合口裂开,吻合口瘘致腹膜炎。此时应即时确诊,手术引流,并重作造口。

其次为切口感染,多因术前全身、局部及肠道准备不充分,细菌污染,全身情况差,致切口感染,切口裂开。积极对症治疗,多可痊愈。

处理 SSI 文件时出错
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