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放射病临床表现

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:一、骨髓型放射病(一)轻度轻度骨髓型放射病的病情不重,症状轻,临床分期不明显,仅在伤后数天内出现疲乏、头昏、失眠、食欲减退和恶心等症状。稍后上述症状减轻或消失,可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复,一般不发生脱发,出血和感染。血象改变轻微,伤后1~2天内白细胞总数可有一过性升高,达10×109/L左右。升高

一、骨髓型放射病

(一)轻度

轻度骨髓型放射病的病情不重,症状轻,临床分期不明显,仅在伤后数天内出现疲乏、头昏、失眠、食欲减退和恶心等症状。稍后上述症状减轻或消失,可能不出现明显的极期而逐渐趋向恢复,一般不发生脱发,出血和感染。

血象改变轻微,伤后1~2天内白细胞总数可有一过性升高,达10×109/L左右。升高的组分主要是带状核中性粒细胞。升高的原因是骨髓细胞在照射后早期短暂的加速成熟和加快释放,以及循环池和边缘池白细胞的重新分配。以后白细胞总数轻度下降,30天后可降至(3~4)×109/L。淋巴细胞没有早期升高,一开始就下降,伤后3天其绝对值可降至1×109/L。50~60天后血象逐渐恢复正常。

轻度放射病预后良好,一般在两个月内可自行恢复。

(二)中度和重度

中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似,只是病情轻重不同,各期症状如下:

1.初期(prodromalphase)

在照后数十分钟至数小时出现,表现为神经内泌功能紊乱,特别是植物神经功能紊乱。主要症状为乏力、头昏、恶心、呕吐、食欲降低,还可能出现心悸、出汗、口渴、体温上升,失眠或嗜睡。有的病人还有皮肤红斑、结膜充血、腮腺肿大、口唇肿胀等。

初期症状出现快慢、症状多少、程度轻重、持续时间长短等,都与病情轻重有关。中度多在照后数小时出现,有的可早到数十分钟;持续1~2天。重度多在照后数十分钟出现,也可出现在数小时后,持续1~3天。

血象变化:照后数小时至2天,白细胞可升高至10×109/L以上,然后下降。淋巴细胞绝对值在照后12~24小时内明显减少,其减少程度与照射剂量有关。

2.假愈期(latentphase)

开始于照射后2~4天。初期症状基本消失或明显减轻。病人除有疲乏感外,可能无特殊主诉,精神良好,食欲基本正常。但是病情在继续发展,造血损伤进一步恶化,外周血白细胞和血小板呈进行性下降,机体免疫功能也开始降低。白细胞下降的速度与病情轻重有关。一般于照后10天左右白细胞下降到第一个最低值,然后出现顿挫回升,这是由于残留的造血干细胞有限地恢复增殖分化所致。回升的峰值与病情有关,照射剂量大者回升峰值低。血小板下降比白细胞缓慢,中度放射病在第2周下降至60×109/L以下,重度可降至30×109/L以下。红细胞由于在外周血中寿命较长,下降较慢,在此期中一般无明显变化。假愈期中部分病人血培养可查到细菌,出现菌血症,细菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌。

假愈期长短是病情轻重的重要标志之一。中度放射病为20~30天,重度放射病为15~25天。在假愈期末,外周血白细胞可降至2×109/L以下,此时病人出现皮肤粘膜出血和脱发,被看作是进入极期的先兆。出血多见于口腔粘膜、胸部和腋窝部皮肤出现。

3.极期(criticalphase)

极期的标志是;体温升高,食欲降低,呕吐腹泻和全身衰竭。进入极期,病情急剧恶化,是各种症状的顶峰阶段,治疗不力者多于此期死亡。

(1)造血损伤极其严重:骨髓增生极度低下,各系造血细胞均减少,淋巴细胞和浆细胞比例增高。骨髓细胞体外培养可能无CFU-GM生长。外周血细胞持续下降到最低值,最低值水平与病情轻重有关。中度放射病血小板可降至(10~25)×109/L,重度可降至10×109/L。中度放射病红细胞轻度降低,重度可降至2.5×1012/L以下。白细胞分类计数,中性粒细胞比例减少,核右移,并有退行性变化。

(2)感染:照射后机体免疫功能被剥弱,感染是急性放射病的严重并发症,而且往往成为死亡的主要原因。感染的发生与粒细胞缺乏密切相关,粒细胞数愈低,感染愈重,威胁愈大。

口咽部常是最早出现感染灶的部位,如牙龈炎、咽峡炎、扁桃体炎口腔溃疡、口唇糜烂和溃疡等。口腔感染常有局部疼痛,张口和进食困难。其它如肺部、肠道、泌尿道和皮肤感染亦多见。

急性放射病的感染源有外源性和内源性两方面。内源性多为来自上呼吸道和消化道的条件致病菌。早期多为呼吸道的革兰阳性球菌,晚期多为肠道的革兰阴性杆菌。

急性放射病感染的特点是炎症反应减弱,出血坏死严重。表现为局部红肿,白细胞计数不升高;镜下可见渗出减少,炎细胞浸润很少或缺如(称乏炎细胞性炎症),吞噬现象不明显,肉芽形成少,局部细菌大量繁殖。由于细菌繁殖和毒素的作用,局部出血坏死严重,且很易播散致其它部位,发展为全身感染—菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症等。

重度以上患者还可能并发霉菌和病毒感染。由于长期应用抗菌素治疗,体内菌群失调,易并发霉菌感染。感染部位以肺部为多见。霉菌感染常并发组织坏死,并直接向周围组织扩散,或通过血行传播至其它脏器成为致死的原因。

当全身照射5~6Gy以上,有可能并发病毒感染,照射剂量越大,发生率越高。病毒感染可以发生于粒细胞缺乏之前,亦可发生于粒细胞回升之后,感染源或能为疱疹病毒和巨细胞病毒。病毒感染常是凶险的征兆,可使病情迅速恶化,长期发烧不退,成为致死的原因。

(3)出血:照射后由于千血器官损伤严重,血小板数明显减少、功能降低,如血小板粘着力减退、凝血因子不足、5-羟色胺(5-HT)含量减少等,加上血管壁的脆性和通透性增加,全身多发性出血也是急性放射病的主要病理和临床表现之一,对病情的发展和结局有重要影响。出血在各内脏器官和皮肤粘膜都可发生,一般说内脏出血要早于体表。内脏出血的顺序为骨髓、淋巴结、小肠、胃、大肠、心、肺、肾、膀胱等。出血的程度随照射剂量和治疗情况而异,轻者仅为少数点状出血,严重者成斑块状出血,甚至弥漫成片。出血的时间,常与血小板下降程度一致,当血小板低于70×109/L时,可见皮肤粘膜点状出血,低于(30~50)×109/L时,则往往会引起严重出血,大量出血会加重造血障碍和物质代谢紊乱,并促进感染的发生。

病人进入极期前首先出现皮肤和粘膜散在出血点,进入极期后逐渐加重。部分中度病人也可能只有出血倾向,如束臂试验阳性、出凝血时间延长,大便潜血试验阳性等。重度病人常发生严重出血,可有鼻出血,尿血、便血、咳血、呕血等。女病人可发生子宫出血。在发生感染的部位常伴有严重的出血坏死。大量出血可引起急性贫血,重度脏器出血可成为死亡的原因。

(4)胃肠道症状:进入极期后,病人又出现食欲降低,恶心等症状,重度病人多有呕吐,拒食、腹泻、腹胀、腹痛等,腹泻常伴有鲜血便或柏油样便。重度病人或腹部照射剂量大者,可发生肠套叠,肠梗阻等并发症。

(5)其它症状:极期病人一般表现衰弱无力,精神淡漠,烦躁等,查体可见睫反射减弱或消失。重度病人常出现物质代谢紊乱,水盐及酸碱平衡失调,如脱水、体重下降、酸中毒、低钾血症等。

(6)化验检查:生化检查可见二氧化碳结合力降低,血清总蛋白减少。血中非蛋白氮增高,血清GOT和GpT不同程度升高,血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓弹力图检查可见r、k、r+k值延长,ma和mE值变小,表明凝血障碍。

极期症状非常严重,但对中、重度病人来说,仍存在自行恢复的可能。在极期末可见骨髓重现造血,只要精心治疗,控制住感染,出血等主要症状的发展,保持病人内环境的稳定,病人能渡过极期进入恢复期。

4.恢复期(recoveryphase)

照射后5~7周开始进入临床恢复期。发病后约4~5周骨髓开始恢复造血,1周后外周血白细胞开始回升。照射后50~60天白细胞数可升高至5×109/L左右,血小板数可基本正常。随着造血功能的恢复,其它症状也逐步好转,出血停止并逐渐吸收,体温恢复正常,精神和食欲开始好转。照射后2个月,病人头发开始再生,经过一段时间可恢复至照前情况,或者比照前生长更稠密。

进入恢复期后,病人免疫功能和贫血恢复较慢,可存在易疲劳等症状和再发生感染的可能。此外,重度病人进入恢复期后还可能出现某些脏器损伤的症状,常见的如肝损伤,出现黄疸,转氨酶升高,消化不良、腹泻等症状。所以,恢复期的护理和治疗仍不能放松,病人还需经过2~4个月才能基本恢复正常。

在恢复期中,性腺恢复较慢。照射后精子数下降的顶峰在照后7~10个月,1~2年后才能恢复。受照射剂量较大者,亦可造成永久性不育。

(三)极重度

极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似,其病变发展较快、症状重、极期持续较久、恢复慢。由于造血损伤严重,自行恢复的能力减弱。特点是:

1.初期症状出现早而重,假愈期短

极重度放射病人在照射后1小时内即出现反复呕吐,并可有腹泻、病人呈衰弱状态。初期症状持续2~3天后有所减轻,约经7~10天后进入极期。有的病例也可能直接转入极期,没有明显的假愈期。

2.造血损伤严重,部分病人能于自行恢复造血功能

外周血象变化迅速,照后1周白细胞可降至1×109/L,3天后淋巴细胞绝对值可降至0.25×109/L。极期白细胞、血小板都可降至0,贫血严重。剂量偏大的极重度病人需输入外源性造血干细胞支持重建造血。

3.极期症状重

进入极期后,病人高热、呕吐、腹泻、拒食、出血等症状严重,并呈现全身衰竭。腹泻可呈水泻样或血便,脱水和电解质紊乱严重。胸部受到大于8Gy照片者可并发间质性肺炎(interstitialpneumonitis,Ip),霉菌和病毒感染发生率高。

间质性肺炎是受大剂量照射后的严重并发症,其发生原因不完全清楚,一般认为与肺部放射损伤和病毒(如巨细胞病毒)感染有关。间质性肺炎的病理变化主要为肺间质水肿、炎细胞浸润,肺泡纤维蛋白渗出和透明膜形成。晚期可见肺纤维化,肺泡壁增厚、气体交换障碍。临床表现为轻到中度咳嗽,干咳或有少量非脓性痰、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀等,多数病人有发热和肺部啰音。治疗困难,一般在发病后10~15天死亡。

4.治疗难度大,预后严重

此类病人虽经积极治疗,恢复较慢,

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