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早期诊断攻克“癌中之王”

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日期:2006-11-18 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:经过几十年的努力工作,胰腺癌的手术切除率有所提高,手术死亡率明显降低,但胰腺癌的发病率在全球范围内仍呈上升趋势,总死亡率居高不下。因此有人将胰腺癌称为癌中之王,胰腺癌被国际外科界列为21世纪的顽固堡垒。目前在西方国家中,胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。我国上海1990年的统计结果表明,胰腺..

经过几十年的努力工作,胰腺癌的手术切除率有所提高,手术死亡率明显降低,但胰腺癌的发病率在全球范围内仍呈上升趋势,总死亡率居高不下。因此有人将胰腺癌称为“癌中之王”,胰腺癌被国际外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。目前在西方国家中,胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。我国上海1990年的统计结果表明,胰腺癌的发病率为5.1/10万,较20年前增加了4倍。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步,但总的预后并未发生显著的改观,大量的文献资料表明,术后5年生存率仍在5%左右。如何在目前条件下提高胰腺癌的早期诊断率,改善其预后,值得我们重视和努力。

1.认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系:肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键,胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰腺癌比例非常低,但如果单独分析这部分病例就会发现,早期胰腺癌手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,效果明显优于进展期胰腺癌。在各种影像学技术取得飞速发展的今天,为什么能够早期发现的胰腺癌仍然很少,除了胰腺癌本身的特点之外,缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国家,25%的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状;15%的病人到医院就诊后,仍需6个月以上才能获得确诊。我国由于误诊而影响治疗的比例更高,到我院就诊的病人,追问病史,50%以上有在外院误诊为胃肠或肝胆疾病的病史,时间多为3~6个月,个别病人甚至长达1年之久。当患者获得确诊时,多数已失去了行根治性切除的机会,目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35%左右,术后5年生存率仅为7%。由此可以看出,如果患者初次就诊时,门诊医生能够意识到有胰腺癌存在的可能性,并进行有针对性的检查,就可显著降低胰腺癌的误诊率,缩短确诊时间,提高早期诊断率和5年生存率。

2.加强宣教工作,提高对早期胰腺癌的警惕性:胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生,应努力使已到医院就诊的患者不被误诊,及早确诊。对于从事胰腺专科的医师而言,相对容易做到;而对多数普通内科、外科医师,以及基层医务工作者来讲,则要有这方面的警惕性。对年龄在40岁以上,因腹痛、黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者应考虑到胰腺癌的可能性,在排除其他疾病后,应高度怀疑胰腺癌,进行必要的检查,争取早期诊断。由于B超的普及,在鉴定黄疸性质方面已无太大困难,因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断,以致贻误病情。由于在行胃镜检查时,相当一部分病人患有浅表性胃炎,因此对于年龄在40岁以上,上腹部有非特异性症状的病人,切忌满足于此项诊断,应进行仔细地筛查,以免延误诊断。对于没有条件施行进一步检查的医院,要及时将病人介绍到有经验的医疗中心诊治。在病人相对集中的大医院,由于病人较多,有些特殊检查往往需要预约,即使怀疑胰腺癌,等待全部检查结果常需一个月左右。而这段时间对病人是至关重要的,常是患者病情快速发展的时期,部分病人因此失去了手术切除的机会。有鉴于此,我院成立了由外科、内科、影像诊断和病理科等相关科室组成的多科协作组,开辟绿色通道,确保患者在最短的时间内完成必要的检查,做到尽早诊断,及时治疗。另一方面,许多病人在症状轻微时常不到医院就诊,也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对这种情况,医务工作者,特别是从事胰腺专科的医师,有责任加强宣教工作,普及相关知识。相信随着人们保健意识的增强,早期到医院就诊的病例会逐渐增多。

3.监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径:目前的研究表明,胰腺癌存在着高危人群,对其进行筛查和监测,能够尽早发现胰腺癌,使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面:(1)年龄大于40岁,有上腹部非特异性症状的病人。(2)有胰腺癌家族史者,有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%~10%。(3)突发糖尿病患者,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。(4)慢性胰腺炎患者,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。(5)内乳头状黏液瘤亦属癌前病变。(6)家族性腺瘤息肉病合并有胰腺癌者高于正常人群。(7)良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病率升高1.65~5倍。(8)胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。

4.合理选择辅助检查手段,尽早确诊胰腺癌:对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B超、CT、MRI(磁共振成像)、MRCp和血清学肿瘤标记物等。B超有简便、经济、无创、可重复等优点,对胰胆管扩张比较敏感;但有15%~25%的病人因受肠气和胰腺位置的影响,无法清楚显示胰腺全貌。CT应作为常规检查手段,特别是螺旋CT,在早期胰腺癌诊断方面可达到超声内镜(FUS)的水平。MRCp是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术,在反映胰胆管全貌上优于ERCp(逆行性胰胆管造影),但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCp。虽然目前血清学肿瘤标记物对诊断早期胰腺癌的价值有限,缺乏像诊断原发性肝癌时AFp那样敏感、特异的标记物,但将目前的肿瘤标记物联合检测(如CA199、CA50、CA242、CA125或CEA等),并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的早期诊断。

由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮,因此可利用ERCp检查收集纯胰液,刷取脱落细胞行细胞学检查,癌基因突变和肿瘤标记物检测,这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展,它能显著提高早期胰腺癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌的原位癌,均是采用上述方法发现的,这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意,其5年生存率近100%。值得一提的是,虽然胰液中K-ras基因突变并不能确诊胰腺癌,但对阳性的患者应密切随访,及时处理。有报道胰腺癌确诊前的3年半即发现胰液中K-ras基因突变者。近年有文献报告采用一种简便的血浆DNA抽提方法,检测胰腺癌病人外周血浆中K-ras基因突变率约为80%左右,由于其创伤小、快速准确、重复性好,患者易于接受,尤其便于对胰腺癌高危人群进行监测。此项工作已在国内几家大型医院开展,有可能为胰腺癌的早期诊断开辟新的前景。

另外,许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断,如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT(将ERCp与螺旋CT相结合)、正电子发射断层扫描(pET)等,影像学技术的发展将使越来越多的小胰癌得以发现。

5.加强基础研究,实现胰腺癌的早期诊断:寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物,使之与无创的影像学方法相结合,成为有效筛查工具。

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