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重视胰腺癌的早期诊断

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日期:2008-11-15 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:胰腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势。目前在西方国家中,胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。美国在过去10年中胰腺癌的发病率升高了3倍,每年新发现病例约28000人,确诊后存活超过1年的不足10%,居恶性肿瘤死亡原因的第四位,总的5年生存率不超过1%,在60余种恶性肿瘤中预后最差。英国每年约5000人死于胰腺癌,总的5

胰腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势。目前在西方国家中,胰腺癌已成为10种最常见的恶性肿瘤之一。美国在过去10年中胰腺癌的发病率升高了3倍,每年新发现病例约28000人,确诊后存活超过1年的不足10%,居恶性肿瘤死亡原因的第四位,总的5年生存率不超过1%,在60余种恶性肿瘤中预后最差。英国每年约5000人死于胰腺癌,总的5年生存率仅为0.4%。我国上海1990年的统计结果表明,胰腺癌的发病率为5.1/10万,较20年前增加了4倍。虽然近年来胰腺癌的影像学诊断技术取得了较大的进步,但总的预后并未发生显著的改观,大量的文献资料表明,术后5年生存率仍在5%左右。

面对如此严峻的现实,我们不得不承认,在人类跨入廿一世纪的今天,对胰腺癌的诊断和治疗,医务工作者仍面临着巨大的挑战。如何在目前条件下提高胰腺癌的早期诊断率,改善其预后,值得我们重视和努力。

1为什么要重视胰腺癌的早期诊断

肿瘤早期发现是获得最佳治疗效果的关键,胰腺癌亦不例外。虽然临床发现的早期胰癌比例非常低,但如果单独分析这部分病例就会发现,早期胰癌手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,两者治疗效果存在着巨大的反差。

在各种影像学技术取得飞速发展的今天,为什么能够早期发现的胰腺癌仍然很少,除了胰腺癌本身的特点之外,缺乏应有的警惕和足够的重视是导致这种状况的主要原因之一。即使在西方国家,25%的病人确诊前6个月已有上腹部不适的症状;15%的病人到医院就诊后,仍需6个月以上才能获得确诊[1]。我国由于误诊而影响治疗的比例更高,到我院就诊的病人,追问病史,50%以上有在外院误诊为胃肠或肝胆疾病的病史,时间多为3~6个月,个别病人甚至长达1年之久。当患者获得确诊时,多数已失去了行根治性切除的机会,目前北京协和医院住院胰腺癌病人的切除率为35%左右,术后5年生存率仅为7%。由此可以看出,如果患者初次就诊时,门诊医生能够意识到有胰腺癌存在的可能性,并进行有针对性的检查,就可显著降低胰腺癌的误诊率,缩短确诊时间,提高早期诊断率和5年生存率。

2重视胰腺癌早期诊断的具体措施

2.1加强宣教工作,提高对早期胰腺癌的警惕性胰腺癌难以早期发现有来自医生和患者两方面的原因。首先是医生,应努力使已到医院就诊的患者不被误诊,及早确诊。对于从事胰腺专科的医师而言,相对容易做到;而对多数普通内科、外科医师,以及基层医务工作者来讲,则要有这方面的警惕性。对年龄在40岁以上,因腹疼、黄疸、上腹部不适、消化不良、消瘦、恶心、呕吐或突发糖尿病就诊的患者,应考虑到胰腺癌的可能性,在排除其它疾病后,应高度怀疑胰腺癌,进行必要的检查,争取早期诊断。由于B超的普及,在鉴定黄疸性质方面已无太大困难,因此误诊为肝炎的患者逐渐减少。目前最常见的误诊原因是满足于慢性胃炎的诊断,以致贻误病情。由于在行胃镜检查时,相当一部分病人具有浅表性胃炎,因此对于年龄在40岁以上,上腹部有非特异性症状的病人,切忌满足于此项诊断,应进行仔细的筛查,以免延误诊断。对于没有条件施行进一步检查的医院,要及时将病人介绍至有经验的医疗中心诊治。在病人相对集中的大医院,由于病人较多,有些特殊检查往往需要预约,即使怀疑胰腺癌,等待全部检查结果常需一个月左右。而这段时间对病人是至关重要的,常是患者病情快速发展的时期,部分病人因此失去了手术切除的机会。有鉴于此,我院成立了由外科、内科、影像诊断科和病理科等相关科室组成的多科协作组,开辟绿色通道,确保患者在最短的时间内完成必要的检查,做到尽早诊断,及时治疗。

另一方面,许多病人在症状轻微时常不到医院就诊,也是胰腺癌难以早期发现的重要因素之一。针对这种情况,医务工作者,特别是从事胰腺专科的医师,有责任加强宣教,普及相关知识。相信随着人们保健意识的提高,早期到医院就诊的病例会逐渐增多。

2.2监测高危人群是发现早期胰腺癌的重要途径由于胰腺癌基本上呈散发分布,而且缺乏特异性肿瘤标记物,因此开展大规模的普查既不经济,也不现实。但目前的研究表明,胰腺癌存在着高危人群,对其进行筛查和监测,能够尽早发现胰腺癌,使早期诊断成为可能。胰腺癌的高危人群包括以下几个方面:①年龄大于40岁,有上腹部非特异性症状的病人。②有胰腺癌家族史者,有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5%~10%。③突发糖尿病患者,特别是不典型糖尿病,年龄在60岁以上,缺乏家族史,无肥胖,很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。④慢性胰腺炎患者,目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变,特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。⑤导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变。⑥家族性腺瘤息肉病合并胰腺癌者高于正常人群。⑦良性病变行远端胃大部切除者,特别是术后20年以上的人群,胰腺癌发病率升高1.65~5倍[2]。⑧胰腺癌的高危因素有吸烟,大量饮酒,以及长期接触有害化学物质等。

3合理选择辅助检查手段,尽早确诊胰腺癌

对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B超、CT、MRI、MRCp和血清学肿瘤标记物等。B超有简便、经济、无创、可重复等优点,对胰胆管扩张比较敏感;但有15%~25%的病人因受肠气和胰腺位置的影响,无法清楚显示胰腺全貌。CT应作为常规检查手段,特别是螺旋CT,在早期胰腺癌诊断方面可达到超声内镜(EUS)的水平。MRCp是一种安全、无创的胰胆管影像学检查技术,在反映胰胆管全貌上优于ERCp,但在胰腺癌早期诊断方面尚不能完全取代ERCp。虽然目前血清学肿瘤标记物对诊断早期胰腺癌的价值不大,缺乏像诊断原发性肝癌时AFp那样敏感、特异的标记物,但将目前的肿瘤标记物联合检测(如CA199、CA50、CA242和CEA等),并与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌的早期诊断。

由于80%以上的胰腺癌起源于导管上皮,因此可利用ERCp检查收集纯胰液,刷取脱落细胞行细胞学检查,癌基因突变和肿瘤标记物检测,这是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展,它能显著提高早期胰癌的检出率。近年来文献中报道的微小胰癌和原位癌,均是采用上述方法发现的,这部分胰腺癌病人的治疗效果相当满意,5年生存率近100%[3]。值得一提的是,虽然胰液中K-ras基因突变并不能确诊胰腺癌,但对阳性的患者应密切随访,及时处理。有报道胰腺癌确诊前3年半即发现胰液中K-ras基因突变者。

另外,许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌的早期诊断,如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋CT(将ERCp与螺旋CT相结合)、正电子发射断层扫描(pET)等,影像学技术的发展将使越来越多的小胰癌得以发现。

4加强基础研究,实现胰腺癌的早期诊断

过去的10年中,虽然由于影像学技术的飞速发展,使小胰癌的发现成为可能,但胰腺癌具有高度侵袭性,较早时即可沿神经、血管、淋巴发生转移,因此胰腺癌的早期诊断仅靠目前的影像学手段难以实现。必须寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物,使之与无创的影像学方法相结合,成为有效筛查工具。同时应加强胰腺癌的基础研究,探讨其发生、发展的分子生物学机制,从中发现胰腺癌早期诊断的有益线索,并为胰腺癌的治疗提供帮助,这是今后需要努力的方向之一。

综上所述,重视胰腺癌的早期诊断,使之能够早期发现,及时治疗,是改善胰腺癌预后的关键;提高对胰腺癌的警惕性,合理选择辅助检查手段,加强临床、影像、病理等多科协作,是目前条件下进一步提高胰腺癌早期诊断率的重要措施;相信随着影像学技术的发展,以及胰腺癌分子生物学研究的继续深入,胰腺癌难以早期诊断的现状将会有较大的改观。

作者简介:赵玉沛(1955-),男,吉林人。北京协和医院基本外科教授、博士生导师、基本外科主任,中华医学会外科学会委员兼秘书,中华医学会胰腺外科学组委员兼秘书。

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