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胰腺癌诊治现状与进展

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日期:2008-11-15 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:胰腺癌(Pancreatic Carcinoma)近年来发病率在世界范围内呈明显上升趋势,在美国和日本其病死率居全部肿瘤病死率的第四位,同时是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌早期缺乏敏感和特异的诊断指标,近年来胰腺癌诊治水平有显著提高,首发症状及时就医的手术切除率可达50%,但根治切除术后5年生存率仅10%。现将胰腺癌

胰腺癌(pancreaticCarcinoma)近年来发病率在世界范围内呈明显上升趋势,在美国和日本其病死率居全部肿瘤病死率的第四位,同时是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌早期缺乏敏感和特异的诊断指标,近年来胰腺癌诊治水平有显著提高,首发症状及时就医的手术切除率可达50%,但根治切除术后5年生存率仅10%。现将胰腺癌诊治现状及进展综述如下:

1诊断的现状与进展

1.1肿瘤标志物

胰腺癌标志物文献中已报告20余种,主要指标包括CEA、CA50、CA19-9、pOA、CA195、CA242、Span-1、Dupan-2等。目前对肿瘤标志物的诊断价值评价是特异性不强,存在假阳性,早期胰腺癌阳性率低。由于肿瘤具有多抗原性,应用多指标联合检测可提高确诊率。

1.1.1CA19-9:CA19-9是目前对胰腺癌诊断最具价值的标志物之一。其血清临界值(cutoffvalue)为37ku/L,低水平者(<200ku/L=的手术切除率大,肿瘤切除后CA19-9明显降至正常者预后较好。Lundin报道CA19-9能判断预后和监测肿瘤复发。Kawa报道CA19-9诊断胰腺癌的敏感性为82%,特异性为85%。Cerwenka报告其特异性为68.4%,但若同时胰蛋白酶抑制剂(pSTI)为正常值则CA19-9特异性可提高到96%。

1.1.2CA195:CA195是由单抗CC3C195(IgM)提纯的一种糖抗原。文献报告CA195对胰腺癌的敏感性为64%至100%。Andicoechea报告CA195血清临界值12ku/L,敏感性89.5%,优于CEA(53.7%)。特异性为73.1%,若取100ku/L为临界值,其特异性则为97.1%。Hyoty等认为CA195水平反映胰腺癌的病期,在癌肿可否切除间显示显著区别。

1.1.3CA242:CA242是胰腺癌的一种新标志物。Kawa报告其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为79%和93%,具有较高的特异性。同时CA242水平随着胰腺癌的进展而升高。

1.2癌基因

肿瘤分子生物学的研究是当前肿瘤学研究的热点。有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达,如ras、p53、c-erB2、c-myc、p21等。基因研究将对胰腺癌的诊治带来广阔前景。

1.2.1K-ras基因:综合文献表明,C-K-ras基因与胰腺癌关系最密切,与胰腺癌的发生、发展过程有密切关系。Kon-do报告胰管内乳头状腺癌K-ras第12·011·JHepatopancreatobiliarySurg1999,Vol.11,No.2位密码子突变率为92%,突变形式为GGTGAT,GTT或CGT。Kimura报告2例尸检发现镜下胰管腺癌的K-ras突变,认为K-ras突变是胰腺癌发展的早期事件。Bartsch报告8例恶性囊腺癌均见12或13位密码子K-ras突变,所有良性胰腺肿瘤未见突变。有报道细针穿刺活检(FNAB)细胞学检查阳性率为52%,而吸取组织应用pCR-RFLp技术行C-K-ras检测,阳性率达94.7%,故K-ras基因诊断能提高胰腺癌的诊断水平。

1.2.2p53基因和p21基因:p53抑癌基因与近50%的人类癌肿的发生发展有关,包括胰腺癌。p53在胰腺癌中的阳性表达率为40%~50%,Dergham运用免疫组化技术对75例胰管腺癌p53和p21WAF-1表达研究,结果p21阳性表达与胰腺癌中位生存呈正相关,与临床早期呈正相关,p53表达与生存率无显著意义,但p53阳性表达与肿瘤晚期有关。

1.3影像检查

影像学诊断近来有较大进展,如经口胰管镜(peroralpancreatoscope,pops),超声内镜(Endoscopicultrasonography,EUS)。胰管内超声(IDUS),磁共振胆管成像(MRCp)。正电子放射断层扫描(pET)、动态螺旋CT(HelicalorSpiralCT)等。

1.3.1pops:pops在90年代初开始在临床应用。日本Olympus公司研制的pF-80型pops,直径0.8mm,成焦范围1~50mm,图像清晰,适用于经常规影像学技术难以明确起源于主胰管的胆胰疾病。日本Vehera等报告采用pops结合胰液细胞学检查,在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。

1.3.2EUS:EUS是将超声探头装在内镜顶端,送入胃肠道后,紧贴胃后壁探测胰腺各个部位,据报告可显示<1cm的胰腺肿瘤。EUS不仅可早期发现小胰癌,而且可判断胰腺癌对门脉系统侵犯情况,对预测手术切除率有帮助。

1.3.3IDUS:此技术可将B超探头逆行插至主胰管。探头自前有两种类型。30MHZ高频探头用于显示<10mm直径主胰管内病变;20MHZ低频探头适应于直径>10mm的主胰管肿瘤,直径<30mm的囊性病变及<20mm直径的胰实质内病变,而且对胰周脉管也能较清晰显示。IDUS对胰腺肿瘤良恶性鉴别有帮助,且对检出胰管内0.6mm以上病变优于EUS。1.3.4MRCp:MRCp为非侵袭性、无并发症且不用造影剂诊断方法。患者不能作ERp如胆肠吻合术后,或ERp失败及完全梗阻不能提供病变范围时,可选择应用MRCp。

2治疗现状及进展

治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性切除。手术的目标是提高手术切除率,降低手术并发症及死亡率,提高5年生存率。多数文献报告手术死亡率约5%,手术并发症发生率约25%~35%,意大利Crucitti报告101例连续病例中手术并发症28.7%,手术死亡率达10.9%。胰腺癌根治切除后,5年生存率仅10%,而小胰癌(<2cm=术后5年生存率可达41%。鉴于胰腺癌早期诊断困难,手术切除率低,德国Bottger认为胰腺癌怀疑但未证实恶性者应行根治性切除。作者连续施行186例,手术并发症及死亡率分别为27.3%和2.6%,效果良好。

2.1关于术式选择

胰腺癌的术式包括胰腺部分切除术(胰头癌的胰十二指肠切除whipple术,体尾癌的胰体尾切除)、全胰切除术、扩大根治术(即区域性胰腺切除re-gionalpancreatectomg)。区域性胰腺切除由Fortner首先提出,并治疗35例,手术死亡率23%,无5年存活。目前术式选择仍有争议,标准术式(whipple手术)手术死亡率一般小于2%,但总5年生存率低于10%,即使生存5年约40%病例死于复发;<2cm的小胰癌组织学上40%有淋巴结转移和胰后、神经束的浸润。开展扩大根治术式较多的日本大宗回顾资料,表明扩大根治对预后无明显改善,但缺乏随机对照的前瞻性研究,结果有待再评估。

2.2关于胰肠重建

胰肠重建是胰十二指肠切除术中最关键,问题最多的一个方面,55%手术并发症和70%手术死亡与重建术式有关。许多作者在改进重建方式作了研究。Bartoli报告胰空肠端侧吻合较端端吻合胰瘘发生率高。Tsuji等报告120例胰管空肠粘膜连续缝合法,包括胰残端空肠端侧三层缝合,若胰管不增粗(<4mm=则放置4-6F支架管,胰瘘发生率4.2%,较胰管空肠粘膜间断缝合和胰残端内翻入空肠明显为低,其胰瘘发生率分别为11.8%和17.2%。胰胃吻合(pancreatogastrostomy,pG)文献报告较胰空肠吻合瘘发生率低,Ma-son回顾733例pG,认为传统的胰空肠吻合(pJ)发生率10%,而pG仅为5%。

2.3胰瘘的防治

胰瘘(pancreaticfistula)是胰十二指肠切除术后严重的并发症,发生率约10%。如引流液淀粉酶浓度(amy-laseconcentration,AMS)>1000u/L即可诊断胰瘘的标准。也有作者报告AMS>2000u/L为诊断胰瘘的标准。

手术基本要求:

(1)在肠系膜上静脉左侧切断胰颈部,找到主胰管,与空肠吻合时预防损伤或缝扎胰管。

(2)选择等直径、多侧孔的硅胶管作支架。

(3)胰肠吻合、双层无张力缝合。

(4)胰腺背侧与空肠浆肌层缝合时,将胰腺实质及其被膜一起缝合。

(5)充分引流腹腔。Bottger等认为胰腺质地软、胰管不增粗、胰空肠端端吻合胰瘘发生率高。作者在胰瘘高危患者预防性使用善得定受到良好效果。也有作者提出异议。

胰瘘的防治包括

①持续有效的胰床双套管引流;

②有效胃肠减压;

③静脉高营养,或经胃管或经旷置空肠置管经胃肠吻合口纳入空肠襻行TEN;

④有效抗生素;

⑤应用甲氰咪胍和5-Fu;

⑥一旦发生胰瘘,保持胰液通畅引流的同时,可使用善得定0.2mg,每12小时1次,共5~7天。

2.4胰腺癌手术的危险因素

胰十二指肠切除术并发症及手术死亡率仍居高不下,因此术前对危险因素评估很重要。Crucitti对101例胰腺癌切除患者的回顾性分析,表明年龄、营养状况,90年代后手术的并发症发生率已下降。年龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证,与Bottger观点一致。Bottger对221例胰十二指肠切除病例进行回顾性分析,认为术中失血、胆红素水平、胰管直径与并发症发生率有关,术者的病例选择,临床技术,处理经验,也与手术效果有关。

2.5辅助治疗

目前胰腺癌的治疗已进入综合阶段,治疗效果明显提高。很多文献报告对胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有:5-Fu,MMC,Streptozotocin,5-Fu,ADM,MMC等,敏感性可达40%左右,显著延长生存期。新近报告CpT-11对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度,胰腺区域性化疗已有成功的报道。术中放疗及术后体外放疗联合应用可提高生存率。白介素、干扰素、单克隆抗体等免疫治疗已广泛应用于临床。近年来,基因治疗胰腺癌的研究有较多报道,被认为是继手术

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