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感染性心内膜炎应该如何治疗?

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日期:2008-11-17 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:及早治疗可以提高治愈率,但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养,根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1~2天,并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。(一)药物治疗一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生

及早治疗可以提高治愈率,但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养,根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1~2天,并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体,采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。

(一)药物治疗一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂,它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质,杀灭细菌,达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用,有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度,若血培养阳性,可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖,需用大剂量的抗生素,并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度,一般在给药后1小时抽取,然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长,力求治愈,一般为4~6周。

对疑患本病的患者,在连续送血培养后,立即用静脉给予青霉素G每日600万~1200万u,并与链霉素合用,每日1~2g肌注。若治疗3天发热不退,应加大青霉素G剂量至2000万u静脉滴注,如疗效良好,可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时,应注意脑脊液中的浓度,过高时可发生神经毒性表现,如肌阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别,以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量,造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素,如半合成青霉素。苯唑青霉素(oxacillin),阿莫西林(Aspoxicillin),哌拉西林(氧哌嗪青霉素,piperacillin)等,每日6~12g,静脉给予;头孢噻吩(cephalothin)6~12g/d或万古霉素(vacomycin),2~3g/d等。以后若血培养获得阳性,可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的百分率,一般主张静脉或肌肉内间歇注射,后者引起局部疼痛,常使患者不能接受。因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注(青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L,当予以极大剂量时应警惕高钾的发生),同时辅以夜间肌注。

草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选,多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素,如庆大霉素(gentamycin)12万~24万u/d;妥布霉素(tobramycin)3~5mg(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素),1g/d。青霉素是属细胞壁抑制剂类,和氨基醣甙类药物合用,可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。但要注意的是有青霉素严重过敏者,如过敏性休克,忌用头孢菌素类,因其与青霉素可出现交叉过敏反应(约1)。

肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差,需用200万~4000万u/d。因而宜首选氨苄青霉素(ampicillin)6~12g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用,疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差,不能替代其中的青霉素。近来一些产β-内酰胺酶对氨基醣苷类药物耐药的菌株也有所报道,也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的环丙沙星(环丙氟哌酸,Ciprofloxacin),舒巴克坦-氨苄西林(优立新,Sulbactam-Ampicillin)和泰宁(Imipenem)等药物。

金黄色葡萄球菌性心内膜炎,若非耐青霉素的菌株,仍选用青霉素G治疗,1000万~2000万u/d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌素类,万古霉素,利福平(Riforpin)和各种耐青霉素酶的青霉素,如苯唑西林(oxacillin)等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿,避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌侵袭力低,但对青霉素G效果欠佳,宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。

革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高,但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素,如头孢哌酮(cefoperazone先锋必)4~8g/d;头孢噻肟(cefotaxime)6~12g/d;头孢曲松(ceftriaxone,菌必治)2~4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用。

绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素,其中以头孢他啶(ceftazidine)最优,6g/d。也可选用哌拉西林(piperacillin)和氨基糖类合用或多糖菌素B(polymyxinB)100mg/d,多糖菌素E150mg/d。

沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metronidazole,灭滴灵)1.5~2g/d,分3次静脉滴注,或头孢西丁(cefoxitin)4~8g/d。也可选用先锋必(对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效)。

真菌性心内膜炎死亡率高达80%~100%,药物治愈极为罕见,应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织,尤其是真菌性的pVE,且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素B(amphotericinB)为优,0.1mg/kg/d开始,逐步增加至1mg/(kg·d),总剂量1.5~3g。二性霉素B的毒性较大,可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害,并可引起神经系统和精神方面的改变。5-氟胞嘧啶(5-FC,flurocytosine)是一种毒性较低的抗真菌药物,单独使用仅有抑菌作用,且易产生耐药性。和二性霉素B合并应用,可增强杀真菌作用,减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg·d)静脉滴注。

立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药治疗6周。

对临床高度怀疑本病,而血培养反复阴性者,可凭经验按肠球菌及金葡菌感染,选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周,同时作血培养和血清学检查,除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效,改用其它杀菌剂药物,如万古霉素和头孢菌素。

感染心内膜炎复发时,应再治疗,且疗程宜适当延长。

(二)手术治疗近年来手术治疗的开展,使感染性心内膜炎的病死率有所降低,尤其在伴有明显心衰者,死亡率降低得更为明显。

自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久性心脏起搏治疗。

人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的pVE死亡率为60%,采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此一旦怀疑pVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期pVE致病菌大多侵袭力强,一般主张早期手术。后期pVE大多为链球菌引起,宜内科治疗为主。真菌性pVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术,应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌pVE亦宜早期手术治疗。其他如瓣膜功能失调所致中、重度心衰,瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄,和新的传导阻滞出现。顽固性感染,反复周围栓塞,都应考虑更换感染的人造瓣。

绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效,同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性,一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效,进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术,将三尖瓣切除或置换。

为了降低感染活动期间手术后的残余感染率,术后应持续使用维生素4~6周。

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