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原发性下肢静脉瓣膜关闭不全的治疗

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:治疗 本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力,包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。 下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法。现将常用手术方法介绍如下: ㈠大隐静脉高位结扎加剥脱术 适应征:适用于下肢在大隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。切开皮肤、皮下组织,

治疗

本病的大手术治疗原则是减少瓣膜关闭不全的静脉腔内压力,包括抬高患肢、适当活动、应用弹性绷带等。在术前、术后均可作为辅助治疗。

下肢静脉瓣膜关闭不全根据病变程度可采用不同的手术方法。现将常用手术方法介绍如下:

㈠大隐静脉高位结扎加剥脱术

适应征:适用于下肢在大隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。

手术步骤:在股动脉内侧约2cm,自腹股沟韧带向下作纵切口,长约5~6cm。直切口比横切口好,横切口显露较差,并且常将卵圆窝处的淋巴管切断。切开皮肤、皮下组织,找到大隐静脉,并显露卵圆窝,即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处,并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外和股外侧、股内侧静脉等分支,这些分支需一一加以切断、结扎,然后在距大隐静脉入口约0.5cm处钳夹,切断大隐静脉,近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器,并尽可能将其送向远端,在不能再向下送处,再作一小切口,显露并切断静脉,近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方,向上抽剥。在抽剥时,助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支,直到内踝处。若在抽剥时,发现某处有较大阻力,常表示该处有一较大分支或穿通支静脉,可于此另作一小切口,将其结扎、切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉,需另作一切口,在直视下作静脉剥静脉剥离切除。[美食中国]

逐层缝合皮肤,切口覆盖敷料后,自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。

术后处理:术后鼓励病人较早起床行走,一般在术后第二天可试行下地活动,但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢,鼓励踝关节自主活动,以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线,可长期穿医用弹力袜扩腿。

㈡筋膜下穿通支静脉结扎术

适应证:Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀、溃疡者,均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。

手术步骤:自膝下起沿大隐静脉行经作一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉旓稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离,前方至胫骨边缘,后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。

1985年Johnson报道47例复发发性静脉溃疡行筋膜下穿通支静脉结扎术的临床疗效,平均随3.5年,1、3、5年溃疡复发率分别为22%、41%和51%。

㈢深静脉瓣膜重建性手术50年代对下肢静脉瓣膜关闭不全的认识的模糊的,但Linton已首创用结扎股浅静脉同时作大隐静脉剥脱治疗静脉郁滞性溃疡,据称有一定疗效。Kistner报道5例股浅静脉结扎切断术,随访2~8年,4例症状减轻。在作股浅静脉结扎时,应注意结扎部位恰在股浅静脉进入股总静脉处,避免遗留股浅静脉残端,否则术后可能导致盲段处血栓形成。

60年代psathakis提高深静脉瓣膜机有不全重建术的新尝试。他将股薄肌腱横拉至腘静脉和腘动脉之间并缝于股二头肌腱上起收缩性瓣膜的作用,纠正腘静脉瓣膜关闭不全,防止血液逆流,共作了124例,随访年半疗效良好。

此外Hallberg也曾报道应用涤纶织物“袖套式”置于瓣膜关闭不全的静脉外,以起到外瓣膜作用。

80年代,Kistner总结了60年代以来的临床经验,提出“原发性深静脉瓣膜关闭不全”的新诊断,并用深静脉瓣膜成形术治疗瓣膜关闭不全,使深静脉、穿通静脉瓣膜机能不全的治疗跨入力图精确修复瓣膜病变的新纪元,即从破坏性手术(结扎股浅静脉),到间接的瓣膜手术(外瓣膜手术),再发展到直接的瓣膜修复手术(瓣膜成形术、瓣膜移植术),完成了对下肢静脉机能不全的概念和处理的变革。

1.静脉瓣膜成形术

适应证:下肢肿胀或溃疡且下行性静脉造影示股静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级,静脉无陈旧炎症表现者。

手术步骤:当大隐静脉有病变时,先常规作大隐静脉结扎、剥脱术并作筋膜下穿通支静脉切断,1周后再作瓣膜成形术。

沿股静脉作一纵行切口,游离股总、股深和股浅静脉。通过扪静脉壁可觉察瓣尖。先试验瓣膜功能。夹住远端静脉,将血液挤向近侧瓣膜之上,然后又将血液强制地向瓣膜挤压,如瓣膜机能良好则不允许血液通过瓣膜逆流;如瓣膜关闭不全,则甚至不需用手挤压,血液也通过瓣膜逆流。识别瓣膜功能后,需决定修复那一个瓣膜。最高位置的股浅静脉瓣膜如可利用是首选的瓣膜,它可防止血流从股深静脉逆流入股浅静脉。如股浅静脉的第二个瓣膜修复条件更为理想,也可选择第二个瓣膜。

在瓣膜前方将静脉先纵行切开,静脉切口必须通过两个瓣叶连接处。在下垂瓣膜之下3cm处作一切口,静脉壁用镊子轻轻提起,用精细的小剪刀朝瓣叶交界处将静脉壁细心剪开,然后向股总静脉方向再扩剪3cm。这一手术操作必须精确,如剪伤瓣叶,将妨碍瓣膜成形术的进行。

静脉切开后,先检查瓣膜。由于一个或两个静脉瓣叶被拉长,引起瓣膜松弛下垂,致使血液逆流。瓣膜必须尚完整。将过长的瓣叶以间断缝合法缝于静脉壁上,缝线从静脉外穿到静脉内,穿过伸长的瓣叶距交界处2mm的游离缘,再从静脉内穿到静脉外,与缝线另一头打结。缝合可在瓣叶两侧进行,切开的静脉中部两个瓣叶交界处也作瓣叶紧缩缝合。一般总共需作4~6针完成瓣膜的充分紧缩。在修复瓣叶时如出现损伤小孔,则用9—0缝线作修补。决定瓣膜缩短多少颇为重要。瓣尖边缘缝于静脉时,应避免过松或过紧。在手术结束时,瓣尖轻轻拉紧静脉壁则恰当好处。

瓣膜修复后,在缝闭静脉切口时,需注意缝合整齐,勿撕伤瓣尖。在靠近近尖部用几针精细的间断缝合缝闭切口,剩余的静脉切开处用连续缝合。静脉切口缝闭后,再用挤压法检查瓣膜功能。如仍有显著漏血,应重新修复或结扎股浅静脉。

疗效:Kistner曾报道22例股浅静脉瓣膜关闭不全行瓣膜修复成形术,随访5~10年,15例溃疡愈合,疼痛和肿胀全部消失,不需用弹性绷带;3例症状接近于完全减轻,但需间断应用弹性绷带;4例肿胀或溃疡无改善;疗效优良占82%,疗效不佳占18%。

1982年Jones又提出一种新的、简单的静脉瓣膜成形术,称静脉壁三角形切除法瓣膜成形术。其操作步骤如下:先游离股总、股深和股浅静脉的近端。Jones选择修复股总静脉瓣膜,他认为股浅和股深静脉瓣膜常同时存在关闭不全,利用股静脉各属支以上的瓣膜,将能预防血液逆流入股浅或股深静脉。在阻断静脉前将病人完全肝素化。在所选择瓣膜的瓣叶交界处,瓣叶附着点的上方,做一静脉小切口。在静脉壁外较难确定此位置,但当做完静脉小切口后,就可继续向远侧延长。注意切莫将瓣叶从静脉壁上行任何分离。然后即可直接观察瓣膜,若瓣叶显得柔软且精巧,仅存在唇样伸长,则适合作本手术。先在未打开的半叶壁上,用精细的6—0单丝缝线做三角形间断缝合,使静脉壁呈锥形紧缩,并使之在两瓣叶交界水平呈最大狭窄。置3~5针缝线,将节口呈三角形缝闭,使静脉壁在瓣叶交界水平呈最大程度的紧缩,然后移除血管夹。

Jones认为此方法可作为Kistner静脉内修复瓣膜的替代方法。他用此法所做5例瓣膜成形术,随访6~12个月,均无下肢肿胀或溃疡复发。此法相对简单,仅需1小时即可完成,并只需局麻。随访时间虽较短,但溃疡愈合,肿胀显著消退,近期疗效肯定满意,目前尚待观察具远期疗效。

2.静脉瓣膜移植术(或称带瓣膜静脉段移植术)

适应证:下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级,因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者。

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