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先天性动脉导管未闭的治疗措施

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:【治疗措施】动脉导管未闭诊断确立后,如无禁忌证(见下述),应择机施行手术,中断导管处血流。近年来,对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者,亦多主张手术治疗,而较少采用促导管闭合药物(前列腺素合成酶抑制剂-消炎痛)治疗,因后者用药剂量难以掌握,量少作用不明显,量大则有副反应,或停药后导管复通。

【治疗措施】

动脉导管未闭诊断确立后,如无禁忌证(见下述),应择机施行手术,中断导管处血流。

近年来,对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者,亦多主张手术治疗,而较少采用促导管闭合药物(前列腺素合成酶抑制剂-消炎痛)治疗,因后者用药剂量难以掌握,量少作用不明显,量大则有副反应,或停药后导管复通。

近十多年来,由德、日等国少数医帅先采用一种经静脉和动脉联合插管法,由导丝自股动脉引入-Teflon海绵栓子,塞入动脉导管内将其塞闭。因限用于动脉导管腔径较细者,且每有操作失败或导致血管副损伤,故未能推广应用。

动脉导管闭合手术,一般在学龄前施行为宜。如分流量较大、症状较严重,则应提早手术。年龄过大、发生肺动脉高压后,手术危险性增大,且疗效差。患细菌性动脉内膜炎时,暂缓手术,但若药物控制感染不力,仍应争取手术,术后继续药疗,感染常很快得以控制。

有下列情况之一者,应视为手术禁忌证。

1.并患肺血流减少的紫绀型心血管畸形者,导致紫绀的病变不能同期得到纠治时。

2.静止时或轻度活动后出现趾端紫绀,或已出现杵状趾者。

3.动脉导管未闭的杂音已消失,代之以肺动脉高压所致肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音(GrahamSteell杂音)者。

4.体(股)动脉血氧测定,静止状态血氧饱和度低于95%或活动后低于90%者。

5.超声多普勒检查,示导管处呈逆向(右至左)分流,或双向分流以右至左为主者。

6.右心导管检查,测算肺总阻力已超过10Wood单位者。

[手术方法与技术]手术一般采用左胸侧后切口,经第4肋间或骨衣内切除第5肋骨经肋床进入胸腔。以导管处为中心,纵向剪开降主动脉表面的纵隔胸膜,沿主动脉表面向前解剖,直至显露导管。如此,左侧迷走神经、喉返神经和肺动脉端导管表面的心包返折处均被拉向前方,脱离导管本身,因而可免受损伤。以弯形直角钳(米氏钳)自导管下方沿着主动脉壁向导管后壁滑动,待导管全长游离后,参照导管的具体情况、器械条件和手术医师的技术能力和经验等,分别选用下列闭合导管的手术方式。

(一)导管结扎术又分单纯结扎法和加垫结扎法。

1.单纯结扎法系用两根粗线绕过导管作双重结扎,或在主动脉侧作荷包缝合结扎,或在两结扎线之间附加贯穿缝合结扎。适用于导管细长而富于弹性者。

2.加垫结扎法系用宽如导管长度的涤纶布片,卷成略细于导管直径的圆柱状,将其游离缘与卷体缝固,并保留布卷中段作结后的线备用,缝拢布卷两端以防其松散。将布卷顺置于导管上,以绕过导管的两根粗线将其结扎于导管上,并将两结扎线分别与留置于布卷上的缝线相互作结,以防卷垫滑动。此法系结扎线着力于卷垫上将导管腔压闭,而结扎线对导管壁的扯割力甚微,可避免像单纯结扎法导管壁有被结扎线扯裂的危险和导管复通之虞。如垫结扎法特别适用于导管粗大、导管壁弹性较差(如并发肺动脉高压或曾患导管内膜炎)的病例。

(二)导管切断缝合术用两把专用无创伤导管钳,分别夹在导管的主动脉侧和肺动脉侧尽端。如导管较短,其主动脉端可用长弯动脉钳或potts-Smith钳夹在降主动脉上,以扩大导管的长度。在两钳之间边切边用3-0无创伤针线连续缝合导管的主动脉切端,待导管切断后再连续缝返起针处作结,继之连续往返缝合导管的肺动脉切端。导管切断缝合术要求有质量可靠的导管钳和良好的血管缝合技术,否则手术时有出血致死的危险。

(三)导管钳闭术适用于直径在2cm以内、管壁弹性较好的导管。用特制的动脉导管钳闭器,于导管的主动脉端及肺动脉端各钳闭1次,使钳闭器内装的成排钛钉穿过导管的前后壁而弯曲将其压闭(订书机原理)。由于局部操作空间较小,妥贴安放钳闭器有时会遇到困难,甚至引致导管壁损伤出血,应引起警惕。

(四)其他手术方式导管手术后复通的病例再次手术时,可切开心包,在导管的肺动脉起始部绕以粗线加垫结扎之。导管壁钙化、动脉瘤形成或窗形动脉导管的病例,可在阻断导管处近、远端主动脉血流的情况下,切开主动脉,以涤纶织片缝补导管的主动脉内开口。为防止阻断主动脉血流引起脊髓缺血性损伤,宜在低温麻醉下施行,必要时采用近、远段主动脉转流法——在主动脉阻断的近、远端之间,以口径不小于1cm、内壁具有防凝作用的特制管道“架桥”,使阻断主动脉时,血流通过管道供应降主动脉;如无特制管道,亦可用质佳的塑料管,但为防止转流过程中塑料管内发生血凝,可按1mg/kg经静脉注入肝素。晚近,对难以用上述方法安全地完成手术者,采用前胸正中切口,在体外循环低温条件下,切开肺总动脉,从腔内缝闭或以涤纶织片缝补导管开口;为防止操作过程中气体进入主动脉,宜取头低位,采用低流量灌注法,如此,既可防止发生体动脉气栓,又不致因导管口处血流过多,影响操作。

对肺动脉高压已达临界水平的病例,手术中在闭合导管操作之前,应作导管阻断试验,如在15分钟的阻断期内血压及心电图无显著改变,再完成闭合导管手术,否则应放弃手术。

为提高动脉导管闭合术的安全度,可在游离及处理导管之前,在导管处近、远端的主动脉上套置纱带,以备不测时勒紧纱带控制出血。在闭合导管操作之前,麻醉师给予适度降压措施,使动脉收缩压维持在12.0kpa(90mmHg)左右,有助于减少导管破裂出血的机会。

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