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心肌梗塞并发二尖瓣关闭不全的治疗措施

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:【治疗措施】乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75%于起病后24小时内死于休克和心力衰竭。部分断裂者预后较好,起病后1个月约50%的病例仍能生存,并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。冠心病人并有二尖瓣关闭不全者,5年生存率不及50%。手术操作技术:乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例,病情严

【治疗措施】

乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约75%于起病后24小时内死于休克心力衰竭;部分断裂者预后较好,起病后1个月约50%的病例仍能生存,并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。冠心病人并有二尖瓣关闭不全者,5年生存率不及50%。

手术操作技术:乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例,病情严重,需紧急施行外科治疗。经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后,应立即进行主动脉内气囊反搏,暂时改善或维持循环功能后,在体外循环结合低温下进行手术。前胸正中切口,纵向锯开胸骨,切开心包,显露心脏。与此同时,切取一段大隐静脉供作分流移植术。然后全身肝素化,于上、下腔静脉或右心房内插入引血导管,升主动脉内插入给血导管,开始体外循环,用冷生理盐水作心脏局部深降温,于升主动脉放置阻断钳,经升主动脉根部插入注射针,注入冷心脏停搏液。先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术,然后经房间沟左心房切口,切除二尖瓣,替换以机械或生物瓣膜。由于二尖瓣瓣环组织脆弱,缝线应穿越足够的组织,牵拉缝线时操作应轻柔,以免组织撕裂,用衬垫小块织片作间断缝合,可增加持线牢度。完成二尖瓣替换术后,取除主动脉阻断钳,恢复冠循环血流,再部分钳夹主动脉壁,作大隐静脉-升主动脉吻合术。在瓣膜替换术之前先作远侧分流移植术吻合口,可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时,已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂。

慢性缺血性二尖瓣关闭不合的手术操作方法取决于病变情况。先作冠状动脉分支大隐静脉吻合术,然后再处理二尖瓣,通常经房间沟左心房切口显露二尖瓣。瓣膜病变局限于后瓣叶者,可作二尖瓣成形术及/或瓣环缝缩术。病变位于前瓣叶范围较广泛者,则需行瓣膜替换术。合并室壁瘤及室间隔穿孔者,则经左心室切口切除室壁瘤,缝合心室间隔破口,切除病变的乳头肌和二尖瓣后,作瓣膜替换术。

手术疗效:手术死亡率与心肌梗塞的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系。发生心肌梗塞后1周内施行外科手术治疗者,手术死亡率为40%;2~3周后施行手术者,则降至30%以下。慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10~15%。影响手术死亡率的因素有心功能等级、左心室喷血分数、手术时年龄和是否并有室壁瘤等。术后3年生存率约为50~65%,多数病例在术后1年内死亡。

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