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慢性心功能不全的治疗

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:治疗 近年对收缩性心力衰竭的防治有重大进展。评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外,还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性。对无症状的和轻度有症状的心力衰竭,主张用血管紧张素转换酶抑制剂(

治疗

近年对收缩性心力衰竭的防治有重大进展。评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外,还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性。对无症状的和轻度有症状的心力衰竭,主张用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗以改善预后;对重度有症状的心力衰竭亦宜用ACEI联合利尿剂和(或)地高辛治疗,以减轻症状、减少致残和延长生存期。具体防治措施包括:

(一)病因的防治

风湿性心瓣膜病在我国仍属慢性心力衰竭的常见病因。应用青霉素治疗链球菌感染,已使风湿热和风湿性心瓣膜病在发达国家基本绝迹。择期手术治疗风湿性心瓣膜病,有效地控制高血压以及积极防治冠脉病变与心肌缺血等病因治疗;消除心力衰竭的诱因如控制感染、避免体力过劳和精神应激等。可预防心力衰竭的发生。

(二)收缩性心力衰竭的治疗

1.减轻心脏负荷包括减少体力活动和精神应激。严重者宜绝对卧床休息,在心功能逐步改善过程中,适当下床活动,以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎。此外,应注意解除精神负担,必要时给予小量镇静剂。

2.限制钠盐摄入适当限制日常饮食中的钠盐摄入量,食盐量2~5g,忌盐腌制食物。应用利尿剂引起大量利尿时,钠盐限制不宜过严,以免发生低钠血症。

3.利尿剂的应用利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增进水、Na+排出,从而降低心室充盈压,减轻肺循环和(或)体循环瘀血所致临床症状,其疗效肯定,但对心力衰竭整体过程的影响(如生存率等)不明,长期应用利尿剂理论上可能产生下列不良作用:①降低心排血量,从而激活RAS,血浆肾素和醛固酮增高。②导致低钾血症。③降低糖耐量。④导致高尿酸血症。⑤导致高脂血症。⑥导致室性心律失常。目前利尿剂属治疗心力衰竭伴水、钠潴留患者的一线药物,大多与其他心力衰竭治疗药物(如地高辛、ACE抑制剂)联合应用,单纯舒张性心力衰竭者利尿剂宜慎用。

常用的利尿剂有:

(1)噻嗪类和氯噻酮利尿剂:作用于远曲小管近端和袢升支远端,抑制该处Na+重吸收。利尿作用强度中等。肾小球滤过率低于30ml/min时,利尿作用明显受限,因而不适合治疗严重心力衰竭(肾血流量明显减少)或伴慢性肾功能不全的患者。其中美托拉宗(metolazone)与氢氯噻嗪等制剂不同,利尿作用在肾功能减退时也不减弱,作用部位除远曲小管和袢升支远端外,可能还作用于近曲小管,利尿期长,一次剂量可维持利尿作用12~24小时,与呋塞米联用,利尿效果极佳,对伴肾功能不全的患者,非常有效。

(2)袢利尿剂:作用于髓袢升支粗段,抑制该处Cl-和Na+的重吸收,使到达远端小管的尿液含Na+量高,大量Na+与水排出体外,利尿作用强,其中以呋塞米(furosemide)最常用,其次为布美他尼(bumetanide)。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关,在未达到其最高极限前,剂量愈增大,利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时,给予大剂量(如呋塞米500~1000mg)仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。

(3)保钾利尿剂:作用于远曲小管远端Na+-K+交换段,对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用,或直接抑制Na+-K+交换,增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱,大多与上述两类利尿剂联合应用,以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用,肾功能不全者慎用。保钾利尿剂一般不与ACEI合用,以免引起高钾血症。然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮,能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应,减轻心肌间质增生,降低心脏负荷,近来有报导对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者,尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制,且醛固酮水平持续增高者,在密切随访血钾和肾功能的条件下,加用小剂量螺内酯,可能减轻心力衰竭症状。

合理应用利尿剂:

(1)利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者,如颈静脉充盈伴静脉压增高,肝肿大伴肝颈返流阳性,劳力性或夜间阵发气促,肺瘀血,肺水肿以及心原性水肿等。

(2)急性心力衰竭伴肺水肿时,静脉推注袢利尿剂(呋塞米)是首选治疗。其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。

(3)轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效,中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂。起始先试小剂量间断治疗,如每周2~3次,利尿效果不满意时,再增加剂量和(或)连续服用,病情减轻后再间断给药。定期测体重可及时发现隐性水肿,以调节利尿剂用量。连续利尿应注意预防低钾血症,可联用保钾利尿剂。

(4)重度心力衰竭或伴肾功能不全的患者,宜选用袢利尿剂,也可联用袢利尿剂和美托拉宗。注意大量利尿所致并发症。?

(5)顽固性水肿大多联合应用利尿剂,如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用,间断辅以静脉推注袢利尿剂。噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用,可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用,降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。

利尿剂治疗引起的并发症:

(1)低钾血症:多见于噻嗪类或袢利尿剂连续应用或大量利尿后。肾小管Na+重吸收受抑制使到达远曲小管,Na+-K+交换段尿液的含Na+量明显增高,K+-Na+交换相应增加,K+排出也增多。与保钾利尿剂或ACEI联用,进食含K+丰富的饮食如果汁、香蕉、柑、桔、干枣、蔬菜等或适当补充钾盐,可预防低钾血症的发生。出现低钾血症时,可改用保钾利尿剂,每日观察血钾变化,血钾恢复正常后停用。

(2)低钠血症:多见于大量利尿并严格限制Na+摄入的患者,可并发失水和酸中毒。患者水肿消退,但出现软弱、少尿、体位性低血压、肌肉痉挛以及氮质潴留等,尿比重高,即所谓缺钠性低钠血症,可由过度利尿、呕吐或发热等诱发。轻者增加钠盐摄入即可使症状缓解,重者可能需要静脉补充高渗盐水。低钠血症还可能为稀释性,患者水肿明显,体内总Na+量实际上不仅不低,大多反而增高,但由于肾稀释功能受限,体内水潴留,而形成“稀释性低钠血症”,可伴低钾和代谢性碱中毒,尿比重低。治疗可限制摄入水量,使低于每日尿量与不显性失水量的总和(约1000ml或以下),同时纠正低血钾和代谢性碱中毒,禁忌补充钠盐。

(3)代谢性碱中毒:利尿剂治疗时大量Cl-排出,且K+、H<SUp+<SUp>排出增多,加以利尿使细胞外液容量减少后,血HCO-3浓度相对增高,可引起代谢性低Cl-、低K+性碱中毒。联用保钾利尿剂可防止其发生。

(4)低血容量:大量利尿可引起血容量过度降低,心排血量下降,血尿素氮增高。患者皮肤弹性减低,出现体位性低血压和少尿。间断利尿或大量利尿后补充适量液体,可预防其发生。

(5)长期服用噻嗪类利尿剂还可能并发高尿酸血症、高脂血症和糖耐量降低。

(6)大剂量袢利尿剂可能引起耳聋,大多可逆,少数不能恢复。

(7)螺内酯长期服用可致男子女性乳房、阳萎、性欲减退和女子月经失调。

4.正性肌力药物的应用由于慢性心力衰竭患者心肌收缩性减弱,改善心肌收缩功能曾被认为是心力衰竭的首要治疗。正性肌力药物能使心室功能曲线左上移,增加每搏作功,降低心室充盈压,从而使扩大的心脏缩小。虽然在增加心肌收缩的同时也增加心肌能量消耗,但扩大的心脏缩小后,其心肌氧耗和冠脉血供分别较心脏扩大时降低和改善,心肌能量供需的不平衡因而并不加重,甚至有所减轻。正性肌力药减轻症状、改善。

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