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法乐四联症的治疗措施

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:【治疗措施】 四联症唯一有效的治疗方法是施行外科手术,增加肺循环血流量,改善血缺氧或作心内畸形根治术。体外循环心内直视手术进入临床应用后,四联症根治术即逐渐替代姑息性的体、肺分流术,且治疗效果日益提高,但对婴儿幼童病例采用分期手术亦即先施行分流术,再施行根治术或一期根治术意见尚不一致。有的主张临床上

【治疗措施】

四联症唯一有效的治疗方法是施行外科手术,增加肺循环血流量,改善血缺氧或作心内畸形根治术。40多年前法乐四联症的外科治疗方法是施行体循环-肺循环分流术,以减轻血缺氧,改善症状,延长寿命。体外循环心内直视手术进入临床应用后,四联症根治术即逐渐替代姑息性的体、肺分流术,且治疗效果日益提高,但对婴儿幼童病例采用分期手术亦即先施行分流术,再施行根治术或一期根治术意见尚不一致。有的主张临床上呈现明显症状的四联症病人,不论年龄大小均宜施行一期根治术,这样可避免承受两次手术的危险性。早期手术尚可防止右心室肥厚和流出道狭窄程度加重。另一部分外科医师认为出生后3个月根治术的手术死亡率为25~67%,远高于体-肺分流术,而延迟到1~2岁以后则根治术的手术死亡率显著降低,因而主张分期手术。6个月到1岁的病例先施行体-肺分流术,长大后再施行第二期根治术。随着临床经验的积累,根治术死亡率已较前降低,治疗效果不断提高,目前倾向于根据病人年龄和病变的病理解剖学形态,制定手术方案。婴幼儿根治性手术的死亡率较高,因此手术年龄宜在6个月以上。6个月以下的婴儿如病情严重急需手术治疗者,应先作姑息性体-肺分流术。但如右心室流出道梗阻病变经造影检查属漏斗部狭窄,肺动脉瓣环和肺动脉发育良好,且因漏斗部痉挛引致反复缺氧性发作者则可给予心得安等药物治疗,待病人长大到6个月以上再施行根治性手术。6个月以下病人经选择性右心室造影显示右心室流出道或肺动脉狭窄病变为漏斗部弥漫性发育不良,肺动脉瓣环狭窄,肺动脉总干或分支狭窄,需用织片跨越瓣环作缝补扩大术者,由于根治性手术死亡率高,宜先施行姑息性分流术,待长大后再施行根治性手术。

手术操作:

体肺循环分流术:在体循环与肺循环之间施行血管吻合术,使部份体循环血液分流入肺循环,从而增加肺循环血流量,提高动脉血氧含量,使血缺氧得到改善。临床上表现为紫绀减轻,活动能力增强,血液红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积降低,动脉血氧含量及血氧饱和度升高。施行体-肺循环分流术可应用体循环动脉或上腔静脉,由于静脉压力低,血流速度缓慢,易于形成血栓,致血管腔堵塞,因此,治疗法乐四联症均应用体循环动脉与肺动脉作吻合术。手术方式有下列数种:

1.Blalock-Taussig手术1945年Taussig与Blalock首次报道应用锁骨下动脉或无名动脉与肺动脉作端侧吻合术治疗3例临床上呈现严重紫绀的法乐四联症,取得良好疗效。以后即将应用主动脉弓分支与肺动脉作吻合术的体、肺循环分流术,称为Blalock手术。1971年Taussig报道近1000例紫绀型先天性心脏病人施行体、肺循环分流术的远期疗效。选用锁骨下动脉,手术死亡率最低,又可避免结扎颈总动脉或无名动脉后,可能发生的脑部并发症。对于12岁以下的儿童病例最好选用起源于无名动脉的锁骨下动脉,因为在吻合术后切断并向下方翻转的锁骨下动脉根部与无名动脉形成直角,较易保证血流通畅;而应用直接起源于主动脉弓的锁骨下动脉作吻合术,则切断的锁骨下动脉向下方翻转时,易在其根部产生扭曲,影响血流通畅。

为了使体循环血液可以经吻合口分流入两侧肺组织获得氧合,宜用锁骨下动脉近段切端与肺动脉切口作端侧吻合术。

气管插管全身麻醉。手术过程中,应注意防止血缺氧加重。病人仰卧,术侧背部稍垫高,从胸骨缘到腋前线作第3肋间或第2肋间前胸切口,为了改善暴露可切断肋软骨1根,进入胸膜腔后,将肺组织推向下方,检查锁骨下动脉和肺动脉,认为长度及大小合适后,切开纵隔胸膜,游离锁骨下动脉和肺动脉。利用右侧锁骨下动脉作吻合术者,需结扎切断奇静脉并将上腔静脉向前内侧牵引,以便于显露右肺动脉和无名动脉。在锁骨下动脉根部放置无创伤血管钳,阻断血流后,在胸腔顶部结扎锁骨下动脉的远段。为了增加近段锁骨下动脉的长度,亦可分别结扎锁骨下动脉的椎动脉,胸廊内动脉,甲状颈干等分支。切断锁骨下动脉,修剪切端的血管外膜组织。游离肺动脉,在其近段放置无创伤血管钳,肺动脉远端则可用粗丝线分别绕置其分支,以阻断血流。将锁骨下动脉近段切端向下方翻转,使之与肺动脉相靠近,注意避免血管方向扭曲。在肺动脉壁相应部位作横切口,切口可略大于锁骨下动脉切端的口径。以细弯针、5-0缝线,连续缝合吻合口后壁,吻合口两端各加间断缝线一针结扎固定,然后连续或间断吻合口前壁。吻合完成后,依次取除绕置在肺动脉远段分支阻断血流的缝线,肺动脉近段血管钳,检查吻合处无出血后,再放松取除锁骨下动脉根部血管钳,此时在肺动脉上可扪到震颤,病人紫绀亦有明显改善。放胸腔引流管1根,创口分层缝合。锁骨下动脉长度不够,施行锁骨下动脉-肺动脉直接吻合术难度大,或吻合口张力太大者可用一段直径5mm的Gortex人造血管,两端分别与锁骨下动脉和肺动脉作端侧吻合术。

2.potts手术即降主动脉-左肺动脉侧侧吻合术。1946年potts,SmitH,Gibson等首先在临床上应用于3例法乐四联症病人因而得名。在此之前,Gross与Hufnagel以及Blalock与park等人,曾对实验动物施行这种手术,由于手术中需完全阻断降主动脉血流造成脊髓缺血,往往引致后肢麻痹,为了避免发生这种严重并发症,potts,Smith等创制环状动脉钳,在降主动脉上放置这种主动脉钳,既可以阻断部份主动脉壁供作吻合术,又可保持降主动脉血流通畅,脊髓的血液供应不受影响。

在全身麻醉下施行手术。手术过程中,应注意避免缺氧。患者取右侧卧位。左胸后外切口,经第4肋间进胸。将左肺向前下方牵拉,解剖肺门,游离左肺动脉,并显露其分支,然后切开纵隔胸膜,游离主动脉弓下方的上段胸降主动脉。此时常需结扎切断肋间动脉1~2支,以便于放置环状主动脉钳,夹紧降主动脉前内侧部份血管壁供作吻合术。在左肺动脉的近段和远段分别绕置一根缝线阻断肺动脉血流,将缝线缚扎于环状主动脉钳上,使肺动脉与降主动脉互相靠拢。修剪已被钳夹的部份主动脉壁和左肺动脉的外膜组织,用尖锐的刀刃在钳夹的降主动脉壁中部作长约6mm的纵切口,再在已被阻断血流的左肺动脉中部作相应的长度相近的切口,在切口的两端用细弯针5-0缝线缝合主动脉壁和肺动脉壁,在血管壁外结扎缝线,然后连续缝合吻合口后壁,缝针穿越全层血管壁,使之互相对合。缝线到达切口下角时,在血管壁外与固定缝线相结扎后,再连续缝合或间断缝合吻合口前壁。吻合口全部缝合完毕后,依序取除绕置在左肺动脉远段、近段缝线。如果发现吻合口缝线区出血,可用纱布轻压止血或另添加1~2针,认为止血妥善后,缓慢地松开主动脉环状钳,检查吻合口无出血后,再取除环状钳,此时在肺动脉上可扪到血流通过吻合口产生的强烈震颤。胸膜腔内留置引流管1根,分层缝合胸部切口。potts吻合口由于根治术时难于拆除,现已很少采用。

3.Waterston手术升主动脉-右肺动脉吻合术Waterston于1962年报道升主动脉右肺动脉吻合术。此后Cooley,Hallman、Edwards等相继于1966年也报道施行这种手术的临床经验。

全身麻醉、注意避免缺氧。半侧卧位、右胸前外第3肋间切口进胸,将右肺向后方牵引,在膈神经前方纵向切开心包膜。分别在升主动脉与上腔静脉之间,以及升主动脉内侧解剖游离肺动脉。于右肺动脉近段和远段,分别绕置阻断血流的粗缝线。提起升主动脉,用直角无创伤血管钳部分夹住升主动脉后壁,阻断血流。在钳夹的升主动脉壁中部用尖刀作长约5mm的纵向切口,然后收紧绕置在右肺动脉近,远段的缝线阻断血流,在与主动脉切口对应部位于右肺动脉前壁作横向切口,用细弯针50或6-0缝线连续缝合吻合口后壁和前壁。吻合完成后,依序取除绕置右肺动脉远端缝线、近段缝线及升主动脉钳,稀疏缝合心包切口。右胸内留置引流管1根,分层缝合胸壁切口。

在上述三种体-肺循环分流术中,临床上应用最为广泛者为锁骨下动脉-肺动脉吻合术,其优点是锁骨下动脉口径有限,吻合口不会过大,以致肺循环血流量过多,引起肺过度充血和肺水肿,日后施行根治术时拆除,缝闭体-肺分流吻合。亦较简便。应用降主动脉或升主动脉与肺动脉作吻合术,易发生吻合口过大,或吻合的血管对合不良,产生扭曲、血流不畅或堵塞不通。且日后施行根治术时拆除体-肺分流吻合口操作难度甚大。因此,近来已很少应用potts手术和Waterston手术。

体肺分流术的手术死亡率较低,6个月以下婴幼儿手术死亡率为3~6%,出生后1个月内施行锁骨下动脉-肺动脉吻合术后症状缓解期可维持1年半左右。童年病人分流术后缓解期则可维持多年。上海中山医院1953年为1例13岁病孩施行左锁骨下动脉-左肺动脉端例吻合术,术后38年仍维持良好疗效。

四联症根治术:

儿童病例需在体外循环结合25℃低温下施行手术。婴幼儿病例则可采用深低温体外循环和停止灌注的方法施行手术,先经体表降温,待鼻、咽温度降到24℃左右施行剖胸术,建立体外循环,通过血流降温进一步将鼻咽温度降到18℃左右,然后停止体外循环进行心内操作,心内直视纠治术结束后,再恢复体外循环作血流复温,待鼻咽温度升高达35℃,直肠温度到达28℃以上,心脏搏动恢复后停止体外循环。

前胸中线切口,纵向锯开胸骨,切开心包,显露心脏后,注意观察右心室流出道、肺动脉总干和左、右肺动脉狭窄病变情况。比较升主动脉与肺总动脉外径以及右心室流出道有无异常走向的冠状动脉分支。解剖游离升主动脉,经右心房、右心耳切口放入上、下腔静脉引血导管,升主动脉插入给血导管,左心房或左心室放入减压管,建立血液稀释体外循环后通过血液转流降低体温到25℃左右,心包腔内放置冷生理盐水作局部深低温。钳夹升主动脉,于冠循环内注入冷心脏停搏液。根据右心室流出道狭窄病变情况选择右心室切口。如肺动脉瓣环和肺总动脉及左、右肺动脉无明显狭窄,仅需解除右心室漏斗部狭窄,则选用右心室流出道横切口或斜切口。如需切开肺动脉瓣环或肺总动脉,用织片跨越瓣环作缝补扩大术,则选用右心室流出道纵切口

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