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房间隔缺损的临床表现

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日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:临床表现(1)症状房间隔缺损的症状多不一致,与缺损大小和分流量多少有密切关系。缺损大者,症状出现较早。缺损小者,可长期没有症状,一直潜伏到老年。多数病例在小儿时期并无任何症状,常在体格检查时始被发现。

临床表现

(1)症状

房间隔缺损的症状多不一致,与缺损大小和分流量多少有密切关系。缺损大者,症状出现较早;缺损小者,可长期没有症状,一直潜伏到老年。多数病例在小儿时期并无任何症状,常在体格检查时始被发现;一般到了青年期后,大多在21~40岁之间开始出现症状。

主要症状为劳动后气急、心悸或呼吸道感染和心力衰竭等。

婴儿病例由于出生后肺循环阻力仍较高,故缺损巨大者,可有少量血自右向左分流,而出现轻度发生后数月,肺循环阻力逐渐降低,右心房压力亦低于左心房,发绀即行消失分越是因为血液系自左向右分流的缘故。但到了病程的晚期,血液转为逆流(自右向左)时,则出现一定程度的发绀,并继续加重,直至死亡。

小儿病例因为肺部充血,容易反复发作严重的肺部感染,表现为多咳、气急,甚至肺炎症状。由于左心血流量的减少,患者多有体力缺乏,容易怠倦和呼吸困难。劳动后更易感到气急和心悸。此外,右心舒张期负荷过重长期存在,可继发肺动脉高压和右心衰竭。但其演变比较缓慢,可迁延达数年之久。

(二)体征

体态发育大多正常。右心室扩大,随着年龄的增长,可使邻近的胸骨和左侧肋骨轮廓显示膨隆饱满。扪诊可发现抬举性搏动力增强。叩诊时,心界可扩大,特别在左胸第2、3肋间因肺动脉扩张而更加明显。

心脏听诊方面,主要发现为肺动脉瓣区收缩期杂音和第二音亢进及分裂;对诊断有重要意义。收缩期杂音通常出现较迟,多在3~4岁始能听到。杂音的响度多为Ⅱ~Ⅳ级,呈喷射性,以左侧第2、3肋间靠近胸骨边缘处为最响亮,有时可伴有震颤。这种收缩期杂音并非血流通过缺损所产生,而是由于大量的血液经过正常肺动脉瓣而进入扩大的肺动脉所引起。肺动脉第二音的亢进和分裂,也是由于右心室大量血液进入肺动脉内,使肺动脉瓣关闭有力、稍迟所形成。部分缺损较大的病例,在心前区可听到三尖瓣相对性狭窄的短暂滚筒样舒张期杂音,系大量血液经三尖瓣口进入右心室时所产生j有的病例可在胸骨左缘第4、5肋间听到收缩期杂音增强或听到舒张期杂音,前者是由右心室扩大后引起相对性三尖瓣关闭不全所产生,而后者乃是相对性肺动脉瓣关闭不全所造成。当肺动脉高压形成后;肺动脉瓣区收缩期杂音可见减轻,但是第二音亢进更明显,而分裂变窄或消失。

晚期病例发生右心衰竭时,则有颈静脉怒张、肝大和坠积性水肿等体征。

(三)放射线检查

放射线征象主要表现为:①心脏扩大,尤为右心房和右心室最明显,这在右前斜位照片。中更为清晰;②肺动脉段突出;肺门阴影增深,肺野充血,在透视下有时可见到肺门舞蹈,晚期病例可有钙化形成;③主动脉弓缩小(图33—06)。此外,一般病例并无左心室扩大,可与室间隔缺损或动脉导管未闭区别。

(四)心电图检查

典型的房间隔缺损常显示p波增高,电轴右偏,常在+60~+180度之间。大部分病例可有不完全性或完全性右束支传导阻滞和右心室肥大,伴有肺动脉高压者可有右心室劳损。额面心向量图示QRS环呈顺钟向转位,环体主体部位于X轴的下方。

(五)心导管检查

心导管检查为房间隔缺损的有效诊断方法。目前一般学者都认为,。对可疑或严重病例,应从下肢大隐静脉途径插入心导管,容易通过缺损而进入左心房,通过率高达85%。但对上腔型缺损的病例,则应采取上肢静脉插入的途径,较为便利。

施行导管检查时,需要注意心导管的行程有无异常,如心导管由右心房直接插入左心房时,即可明确诊断;同时还要测定各部位的压力和收集各部位的血液,检查其氧含量,从而推算有无分流存在,自左向右分流量多少,以及肺循环阻力的情况,并注意心导管在缺损内上下活动范围,以估计缺损的大小。只有这样,才能作出正确诊断。

一般说来,患房间隔缺损的病例,右心房血氧含量常较上腔静脉高出2容积%。

如上所述,正常人有萝同圆孔未闭者一般占20%~25%。在这情况下,心导管可插入左心房,但无异常分流,右心房的压力和血氧含量亦无改变,故可与房间隔缺损区别。在笔者等早期的手术病例中,由于没有注意到这点,曾有一例误作了手术。同样,如果只重视右心房血氧含量增高,而忽略心导管的通过,也可能引起错误诊断。例如单纯性右肺静脉异位回流,就可造成这种现象。总之,只有心导管插进左心房,而右心房血氧含量同时超过上腔静脉2容积%时,才能肯定诊断。

如果卵圆孔缺损较大,。右侧边缘贴近心房侧壁,则心导管容易通过缺损而进入右肺静脉,容易误诊为右肺静脉异位回流。但在插管时,如估计心导管已通过缺损,可尽量使其弯曲的尖端朝向左方而不可转向右方推入,如此即可避免这种错误。当心导管已插入右肺静脉,则在拔管时,应注意心导管尖端的转移方向,可帮助鉴别诊断。在右肺静脉异位回流,心导管退回心房时,其尖端始终朝向右侧;而肺静脉在正常位置眷'则于退回心房时,心导管尖端可有一定程度转向后方或左后方。

在房间隔缺损的患者;多采用大隐静脉插管法。与上肢插入的途径比较,这种插法固然不容易插进肺动脉,以致有时不能测定肺动脉压力,但从实践证明,在继发性肺动脉高压的病例中,右心室收缩压几乎与肺动脉压相等(但平均压略低于肺动脉)。因此,笔者等根据右心室压力和分流量,可将本病分为三级五组。

Ⅰ级:右心室收缩压小于60mmHg或平均压小于25mmHg者,其中自左向右分流量小于肺血流量的20%,列为甲组;大于20%,列为乙组。

Ⅱ级:右心室收缩压在60~90mmHg之间或平均压在25—35mmHg之间者,分流量都较多。

Ⅲ级:右心室收缩压大于90mmHg或平均压大于35mmHg者,其中分流量以自左向右为主的,列为甲组;以自右向左为主的,列为乙组。

这种分级分组的血流动力学改变,基本上与临床症状、体征等有一定的关系,可作为手术选择的参考。

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