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巨幼细胞性贫血mEGaloBlasTICanEmIa

正文字体:  
日期:2008-12-30 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:定义及释义巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血,主要是因体内缺乏叶酸或维生素B12引起。其特点是大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞系列,并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。临床上除有贫血症状外,尚有消化系统和神经系统症状。饮食欠缺:人体各种营养全赖饮食摄入,或因摄入量

中医病名

血虚,虚劳,舌痛,舌光,舌红,脾胃虚弱,不仁,痹证。

定义及释义

巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血,主要是因体内缺乏叶酸或维生素B12引起。其特点是大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞系列,并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列。临床上除有贫血症状外,尚有消化系统和神经系统症状。

病因

中医病因

1.饮食欠缺:人体各种营养全赖饮食摄入,或因摄入量不足营养缺乏,如生活贫困饮食低劣者所致;或因需要量增加所致营养相对不足,如孕妇和婴幼儿之病。

2.饮食偏颇人体需要的各种营养,需从多种饮食中取得,若偏食、素食、挑食则不能从饮食中得到多种营养,久之必致疾病。

3.脾胃虚弱脾胃是后天之本,脾主运化,是气血生化之源,又能统摄血液行于脉中;胃主受纳,腐熟水谷,两者一脏一腑,相辅相成,共同完成饮食的消化吸收,是升清降浊的枢纽,两者把水谷精微濡养五脏六腑四肢百骸,是生命赖以生存之根本。脾胃虚弱则运化失司,受纳无权,因而发生各种疾病。

西医病因

1.摄入不足:叶酸在肉类和新鲜绿叶蔬菜中多,维生素B12在肉类中较多,少吃肉类和蔬菜,即可致叶酸和维生素B12缺乏。此类患者多见于素食、偏食及婴儿喂养不当和食物烹调不当者。

2.吸收不良:胃部疾患、小肠疾患、内因子缺乏。胃及回肠切除主要影响维生素B12吸收,小肠吸收不良以叶酸缺乏为主。阔节裂头绦虫的寄生及某些细菌繁殖可夺取维生素B12而致缺乏,也见于维生素B12拮抗剂如新霉素、秋水仙碱、对氨基水杨酸、乙醇等的应用者。

3.利用障碍:转钴蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏或存在异常的维生素B12结合蛋白,可影响维生素B12的转运和利用。叶酸对拮抗剂如氨基蝶呤、氨甲蝶呤、三甲氧苄、乙胺嘧啶等能影响细胞摄取叶酸和抑制二氢叶酸还原酶的作用。抗癫痫药如苯妥英钠、扑痫酮等长期服用也能抑制叶酸的吸收利用。

4.需要量增加:(1)生长期的婴幼儿和青少年。(2)妊娠和哺乳期妇女。(3)某些疾病如恶性肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进、溶血性贫血、感染等均可使需要量大为增加,如供应和摄入不足,亦可导致缺乏。(4)血液透析过程丢失过多也可致叶酸缺乏。

流行病学

我国以山西和陕西省等西北地区较多见。

本病好发于妊娠期妇女和婴儿期。

发病机理

本病的特征之一是因VitB12或叶酸缺乏所引起的DNA合成障碍。在正常情况下,细胞核的分裂,须DNA增加到2倍时才开始。DNA前体合成受到障碍,则DNA在细胞核内的复制发生困难,使细胞分裂中的“S”期延长,细胞周期发生紊乱,不能正常进行。这些细胞核内的DNA总量一般虽然超过正常细胞核的DNA,但又少于细胞分裂时所需要的两倍的DNA量,因而产生异常染色体,延迟进入细胞分裂期,由此可见细胞核的分裂并非停止,只是DNA合成的进行受到阻碍,相对缓慢而已。至于细胞浆内RNA合成所受的影响不大,仍然继续增加,因此,RNA/DNA的比值增大,使胞浆呈嗜碱性。在细胞周期延长的过程中,幼红细胞的胞浆合成血红蛋白的功能正常或超过正常,由于细胞分裂所必需的核内DNA量倍增能力明显下降,核的成熟迟缓,故骨髓内的幼红细胞在形态上出现核大、染色质疏松、核浆发育不平衡的巨大的巨幼红细胞。这种巨型改变不仅见于红系,亦见于粒系和巨核细胞系。粒系的晚幼和杆状核粒细胞体积有的很大,核形肿胀,结构疏松,可见畸形,浆内颗粒少,称为巨晚幼、巨杆状核粒细胞。分叶核有的分叶过多,可多至5叶以上。由于粒细胞的生存时间短,转换较快,这种变化常先于红系而出现,可作为早期诊断的依据。巨核系透射电镜观察可见核异染色质减少,核的发育落后于胞质,核分叶增加,核退行性变和部分核叶溶解,染色质问颗粒和核体增多,核仁多见,甚至在较成熟的细胞和裸核内仍然存在;巨核细胞的细胞质粗面内质网异常排列和扩张,血小板分界膜系统形成和发育不良,血小板生成障碍,可见巨型血小板。

DNA合成障碍不仅影响造血细胞的生成,也能影响全身其他组织细胞,如胃肠道的粘膜细胞,组织学观察十二指肠降部粘膜,可见到不同程度的绒毛融合、扭曲和消失、核增大,粘膜下炎性细胞浸润,超微结构观察可见绒毛长度显著缩短,绒毛宽度显著增宽,隐窝深度明显加深。神经细胞可出现脱髓鞘改变。因此,临床上也可出现相应的胃肠道和神经系统症状。

病机探微

《素间·刺志论》中说:“谷盛气盛,谷虚气虚,此其常也,反此者病”。说明五味入口,藏于胃,以养五脏之气。只有饮食充足,五脏之气才会旺盛,食量不足就会“谷虚气虚”。若饥不得食,渴不得饮,气血生化乏源必致血虚。《素问·脏气法时论》指出:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,以补精益气。”所以过于偏食、素食和挑食都会造成饮食单一,使“谷虚气虚”。引起气血亏虚,致发本病。脾胃为后天之本,脾胃虚弱则运化失司,受纳无权。脾不和则食不化,胃不和则不思食,脾胃不和则不思食且不化。脾病则面色萎黄。生成血液的物质主要来源于脾胃化生之水谷精微。正如《灵枢·决气》篇中所说:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。”脾胃虚弱,使气血生化乏源故致血虚。

诊断

中医诊断

辨证:

(1)心脾两虚型:证候:面色苍白、疲乏无力,食少纳呆、腹胀便溏,心悸怔忡、少眠多梦,口干舌痛,舌质红、干、少苔或无苔,脉细数。

证候分析:脾为后天之本,气血生化之源,脾胃虚弱不能运化水谷精微,不能化生气血,血虚不能荣养肌肤而见面色苍白;脾主肌肉四肢,脾虚则疲乏无力;脾虚不能纳谷消食,而见食少纳呆、腹胀便清。水谷精微化生不足,不能奉心化赤而为血,致使心血亏虚,心失所养则心神不安,故心悸怔忡,少眠多梦;舌为心之苗,心血亏虚,心火上炎,灼炙舌津,故舌红无苔而口干舌痛。脉细数为心脾气阴两虚之征。

(2)气血两虚型:证候:疲乏无力,面色苍白,头晕耳鸣,眼花、心悸,肌肤甲错,头发稀疏枯槁,月经失调,经量过少,舌质淡或质红无苔,或镜面舌,脉细数无力。

证候分析:气血亏虚不能荣养四肢则感疲乏无力;营血不能荣养肌肤则面色苍白;不能上荣脑髓而见头晕眼花耳鸣,头发稀疏枯槁;血虚肌肤失养,而致血虚风燥,故肌肤甲错;气虚不能摄血,血虚经源枯竭,而见月经不调,经量过少。气血双亏,舌质不得孺养,舌苔逐渐脱落,新苔不能续生,故舌质淡或质红,无苔或呈镜面舌。脉细数无力为气血两虚之征。

(3)脾肾两虚型:证候:头晕耳呜、心悸气促、腰酸腿软、畏寒肢冷。腹胀便溏、尿频、夜尿多或下肢麻木不仁,舌质淡、苔薄或无苔,脉沉细。

证候分析:肾主骨,腰为肾之府,肾气不足则腰膝酸软、尿频、夜尿多;肾为原阳之本,阳虚火弱不能温煦五脏六腑、四肢百骸,故畏寒肢冷;脾阳虚衰,不能运化水谷精微,而见腹胀便溏;气血亏虚日久,不能上荣脑髓,则头晕耳鸣;筋脉失养则下肢麻木不仁;心血不足,心失所养则心悸气促。舌质淡,苔薄或无苔,脉沉细,皆为脾肾两虚之征。

西医诊断

诊断:

1.详细询问病史。如妊娠饮食婴儿喂养、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。

2.血象。呈中重度贫血,红细胞形态以大细胞为主,缺乏中央浅染区,可见嗜多色性,嗜碱点彩,豪-焦小体、卡玻环。白细胞数量减少,呈分叶过多的核右移。血小板轻度减少,可见巨型血小板。

3.骨髓象。呈代偿性增生,三系列巨幼变,以红系最明显。出现巨幼红细胞,以中晚幼为主,核浆发育不平衡。粒系、巨核系亦有巨幼变。

4.血清VitB12、叶酸含量低,胆红质含量增高。同位素吸收试验VitB1224小时排出量明显减少,叶酸缺乏者FIGLU排泄试验排出量增加,VitB12、叶酸治疗后,可使巨幼红发生较快改善。

症状:

1、疲乏无力、心悸气短、出血、发烧。

2、食欲不振,恶心呕吐,腹泻腹胀,味觉异常。

3、婴幼儿患者可有发育迟缓,嗜睡,哭声低弱似羊叫,反应迟钝,手足震颤等。

体征:

(一)血液系统症状与体征:一般起病缓慢,初期可无症状,随着贫血的加重其症状逐渐明显且加重,其表现为:疲乏无力、心悸气短,严重者可发生心力衰竭,皮肤粘膜苍白,亦可呈轻微的黄染,类似柠檬色,血小板少者可有出血,白细胞少者可有感染发烧。

(二)消化系统症状与体征:食欲不振,恶心呕吐,腹泻腹胀及其他消化不良症状。严重者可有舌的痛,味觉异常。舌质呈鲜红色即所谓“牛肉样舌”或溃疡,舌乳头萎缩、光滑,呈“镜面舌”。

(三)其他症状与体征:婴幼儿患者可有发育迟缓,嗜睡,哭声低弱似羊叫,反应迟钝,手足震颤等。VitB12缺乏者可有外周神经炎及其他神经系统症状和皮肤黑色素沉着(VitB12缺乏使垂体黑色素细胞刺激素分泌增加),部分患者可见肝脾肿大。

体检:

1、皮肤粘膜苍白,亦可呈轻微的黄染。

2、舌质鲜红色或溃疡,舌乳头萎缩、光滑,呈“镜面舌”。

3、皮肤黑色素沉着,部分患者可见肝脾肿大。

影象诊断:同位素VitB12吸收试验以57CO标记的VitB120.5~2μg溶于100ml水内,空腹服下,2小时后肌肉注射未标记的VitB121mg,收集24小时尿,用Schilling法测定其放射性同位素量。正常人24小时内排出量应超过7%,如<7%,显示吸收不良,恶性贫血常在2%以下。如果吸收差,应重复试验,并同时口服内因子60mg,如排泄量转为正常,则肯定为内因子缺乏,恶性贫血诊断成立,如果口服内因子后排泄量仍少,则可能为其他原因引起的VitB12吸收障碍。

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