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偏瘫的检查与诊断

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日期:2008-11-26 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:偏瘫在瘫痪中最常见,临床有多种类型,不能截然区分,在本质上可能为病变过程的不同阶段。 (一)意识障碍性偏瘫 意识障碍及偏瘫常呈突然发生,临床常见于脑血管意外所导致的偏瘫。当昏迷或深昏迷时常常给判断有无偏瘫或哪侧偏瘫带来困难,但注意下列体征的检查有助于偏瘫的早期诊断。面部检查 昏迷时伴有偏瘫者,呼气时瘫痪侧

偏瘫在瘫痪中最常见,临床有多种类型,不能截然区分,在本质上可能为病变过程的不同阶段。

(一)意识障碍性偏瘫意识障碍及偏瘫常呈突然发生,临床常见于脑血管意外所导致的偏瘫。开始多数有头痛呕吐或失语及偏身感觉异常。当昏迷或深昏迷时常常给判断有无偏瘫或哪侧偏瘫带来困难,但注意下列体征的检查有助于偏瘫的早期诊断。

1.面部检查昏迷时伴有偏瘫者,呼气时瘫痪侧面颊被吹起,吸气时则陷入。面颊给予疼痛刺激后,口角偏向健侧。桥脑以上病变时两眼及头偏向病灶侧(健肢侧),桥脑病变时两眼及头偏向病灶对侧(瘫肢侧)。

2.肢体检查将患者的肢体抬起任其自然落下,偏瘫侧落下速度显著增快,而健侧则不然,检查可发现偏瘫侧腱反射减弱或消失。偏瘫侧病理征阳性,同侧腹壁或提睾反射消失。意识障碍好转后,偏瘫侧则由软瘫逐渐转为硬瘫,而健侧肢体很快恢复正常。

(二)弛缓性偏瘫(软瘫)常为急性病变引起的锥体束休克,瘫侧上下肢随意运动麻痹,肌张力明显低下或腱反射消失。常为偏瘫早期的表现特征或为下运动神经元损害所致。

1.面部检查早期可见偏瘫侧面肌麻痹、口角歪向健侧,偏瘫侧鼻唇沟变浅,鼓腮吹口哨障碍,不能充分闭目,强行闭目时睫毛不能完全藏于眼睑之内。

2.肢体检查偏瘫侧上下肢肌力低下,肌肉松弛,腱反射消失,肢体运动及张力的恢复从近心端开始,以逐日移行为肌张力增高,腱反射亢进巴彬斯基征阳性。下运动神经元损害者病理征阴性。

(三)痉挛性偏瘫多数是由弛缓性偏瘫移行而来,有些亚急性或慢性起病的病人,可不经过软瘫期而逐渐发展成硬瘫。

1.特有姿势检查可见肩高耸,前臂内收、肘、腕关节屈曲。手旋前手指屈向掌侧,拇指高度内收。瘫侧下肢过伸,髋关节内收,膝关节伸直,踝关节内收,足趾跖曲呈爪形趾或马蹄内翻足,划圈样行走步态。

2.面部检查眼裂以上通常没有麻痹或只有轻微的麻痹,闭目欠紧,睫毛征阳性,用力闭嘴可发现偏瘫侧力弱,自然位时瘫痪侧口角偏向下外方,张口时口呈斜椭圆形。

3.肢体检查瘫侧肢体肌张力显著增高,肢体运动明显减弱,部分患者可完全不能运动或前臂内收,表现为上肢伸肌群,下肢屈肌群的瘫痪,且手与足最严重,上肢重于下肢。

4.肌张力增高的检查瘫侧上肢以屈肌张力增高为主,下肢以伸肌张力增高为主,偏瘫侧各关节被动运动阻抗感显著。抵抗随牵张力量的增加而加强,最后抵抗消失,常称之折刀感多见于锥体束病变。

5.深反射亢进检查由于深反射阈降低,肌肉的反射性收缩幅度增强,检查时可出现上肢的肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射,挠骨膜反射及下肢的膝腱反射,跟腱反射的亢进。

6.肌阵挛检查当膝腱或跟腱被牵张后出现一系列节律性收缩,是突然对伸肌施加压力的持续性被动牵张而引起,常称之髌阵挛、踝阵挛、腕阵挛等。

7.病理反射检查不论任何原因导致的锥体束损害均可出现病理征阳性,如上肢屈肌病理反射可出现霍夫曼征阳性,下肢伸肌病理反射可出现巴彬斯基征阳性等。

8.浅反射减弱或消失锥体束损害所致偏瘫者出现腹壁反射、提睾反射减弱或消失。

9.病理性联合运动的检查有4种方法:

(1)痉挛性联合运动:偏瘫侧肢体在内外界刺激时出现肌张力增高更加显著,如使瘫痪侧肘关节被动屈曲时,则出现腕关节及手指的屈曲。

(2)模仿对侧性联合运动:健侧肢体做随意运动时,伴发瘫痪侧肢体对应部位出现类似运动,如健侧手握拳时,患侧手指也出现不自主的屈曲运动。但亦可出现相反的动作,如健侧握拳时,瘫侧手指表现为伸直运动。

(3)同侧性联合运动:当病人卧床时,伸腕时伴随伸膝动作,髋关节屈曲时,膝关节也自动屈曲。

(4)协调性联合运动:当瘫痪肢体运动时,同时伴有该肢体其他部位协同肌群的不自由运动。当患者仰卧时,属病人屈曲瘫痪侧的髋关节与膝关节。此时可出现同侧的足背屈,胫骨前肌收缩隆起。

10.轻偏瘫的检查有以下6种方法:

(1)面部轻瘫的检查:①轻瘫侧闭眼力量减弱,眼睑闭合缓慢且闭合不紧,眼睑容易扳开。俗称闭目试验阳性;②轻瘫侧眼裂大于健侧,平卧位时可明显出现眼裂变大;③嘱病人做微笑动作时可表现为两侧面肌不相等的收缩。轻瘫侧鼻唇沟浅,口角偏向健侧;④嘱病人紧闭双眼,开始两侧睫毛尚能深埋上下眼睑之间,然后在短时间内轻瘫侧睫毛即露出,故称之为睫毛征阳性。

(2)肢体轻瘫的检查:锥体束轻度受损时肢体可表现为轻偏瘫,因肌力弱的程度不等,故应认真检查方能发现肌力减弱情况。①嘱病人屈曲全部手指,然后逐个伸直,进行数指动作或全部手指伸直做逐个屈曲,此时可有动作笨拙或不能执行,俗称数指试验,常为锥体束轻度损害之表现;②嘱患者屈肘,前臂垂直,用力伸直全部手指,拇指掌骨不能充分背屈,指掌关节向掌面突出。故称麻痹性凹形手,为轻度锥体束损害的表现;③患者仰卧位时,嘱患者用力屈曲髋、膝关节,如在坐位时嘱病人抬腿,仔细对比可见患肢力弱,故称髂腰肌征阳性;④首先让患者取仰卧位,医生将手置其足根下,然后嘱咐患者抬起下肢,如存在一侧轻瘫,而对侧下肢向下压的力量增强。或嘱患者站立,轻瘫侧膝关节屈曲不能伸直;⑤嘱患者两上肢平举、闭目,待数分钟,可见轻瘫侧上肢旋前,且逐渐下落。但癔病性瘫痪常为急速下落。或嘱患者俯卧,两小腿抬起保持45°,可出现轻瘫侧小腿缓慢下落,亦可嘱患者仰卧两腿平抬起,稍停后可见轻瘫侧缓慢下落;⑥嘱患者两手指平举,手心向下可出现轻瘫侧小指外展,或嘱患者用力屈拇指,检查者在拇指末节背侧施加阻力,可见轻瘫侧拇指背屈力减弱。或患者仰卧,两手在胸前交叉,嘱患者坐起可出现轻瘫侧髋关节屈曲,足跟抬高,而健侧不动。

(3)轻瘫的肌张力改变检查:①轻瘫的肢体静止时肌张力减低,肌腹平坦,失去正常的外形或肢体体位异常,此时称静止时肌张力试验阳性;②轻瘫肢体在作快速被动运动时,开始在很短时间内感到有阻力,但很快减轻,呈折刀样肌张力增高,两侧对比可发现此征。此时称被动时肌张力试验阳性。

(4)轻瘫姿势异常检查:①轻瘫时手旋前肌肌张力较旋后肌为强,嘱患者前臂屈曲,正常时前臂旋后位,锥体束损害时,其手处于旋前位;②嘱患者两上肢水平前伸,手掌向上,闭目保持此位,轻瘫侧上肢即逐渐向上或向下偏移,肘关节轻度屈曲,此为上肢伸肌损害,屈肌张力大于伸肌张力所致,系锥体束轻度损害之表现;③嘱患者仰卧位时,健侧足垂直,稍向外展,患侧足则外展明显。

(5)轻瘫的生理与病理反射检查:①腱反射检查:轻瘫侧腱反射可稍有亢进,如判断有困难,可给予股内收肌反射检查,嘱患者仰卧,医者将左手指放于患者耻骨联合处,即击检查者手指,此时两侧股内收肌即同时收缩,而轻瘫侧内收肌收缩增强;②跖反射与巴彬斯基征的判断,刺激足底内侧较外侧更易引出足跖反射,而刺激足底外侧易引出巴彬斯基征的阳性体征。再者,轻瘫侧常出现趾缓慢背屈或全部足趾背屈,此表现应视为病理征阳性。如趾固定不动,而2~5趾背屈,对侧足完全跖屈,则也应疑为病理征之表现。又如,经多次检查足趾有时屈曲,有时伸展,当伸展时足趾呈扇形张开,健侧每次均呈跖屈,亦应疑为病理性表现。

(6)轻偏瘫步态异常的检查:一侧轻偏瘫时,常在快速转弯时发现一侧下肢力弱。步行时轻瘫侧膝上举比健侧低或呈拖拽步态。

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