健康百科交流社区设为首页添加收藏
首页
专栏
新闻
专题
疾病百科医院偏方查疾病
保健药品急救自测中医
两性性爱生理书刊时尚育儿性病防治生育避孕文学园地幽默
两性文化男性女性同性图库青春驿站美体健身化妆美容饮食
搜索论坛
图文百科
您现在所在的位置:首页 > 疾病百科 > 内科 > 内分泌内科 > 代谢性疾病 >  正文
专题推荐
栏目热图

中西医辨证认识肾小管性酸中毒

正文字体:  
日期:2008-12-31 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:定义及释义肾小管性酸中毒(RTA)是由肾脏酸化功能障碍引起的一组高氯血症性的代谢性酸中毒。病 因中医病因肾小管性酸中毒的临床表现与中医虚损劳伤门中肾劳的描述有相似之处。远端型肾小管性酸中毒(I型RTA)本型的患者属原发性者多为肾小管有先天的功能缺陷,且常同遗传有关,呈常染色体显性遗传。I型肾小管性酸中毒的病因有原

中医病名虚损劳伤,肾劳。

定义及释义肾小管性酸中毒(RTA)是由肾脏酸化功能障碍引起的一组高氯血症性的代谢性酸中毒。

病因

中医病因

肾小管性酸中毒的临床表现与中医虚损劳伤门中肾劳的描述有相似之处。病起于内,主要与内伤因素有关。或因先天禀赋不足,或因七情饮食劳倦,伤及肾精,成虚损劳伤之证。

《医学纲目》中说:肾劳精损,说明了肾劳的实质;《河间六书》说:自下而损者,一损损于肾,骨痿不能起于床,说明肾精劳损后的表现,同时尚谓:二损损于肝,筋缓不能自收持;三损损于脾,饮食不能消克。这与本病的临床表现特点颇为吻合。

西医病因

1.远端型肾小管性酸中毒(I型RTA)本型的患者属原发性者多为肾小管有先天的功能缺陷,且常同遗传有关,呈常染色体显性遗传。继发者可见于很多疾病,而以肾盂肾炎最多见。I型肾小管性酸中毒的病因有原发性、自家免疫性及引起肾钙化的疾病等多种病因。

2.近端型肾小管性酸中毒(Ⅱ型RTA)近端型肾小管性酸中毒的病因有不伴有近曲小管多发功能障碍(碳酸酐酶缺乏、药物性等)、伴有近曲小管多种功能障碍等多种疾病。

3.Ⅳ型肾小管性酸中毒(Ⅳ型RTA)Ⅳ型肾小管性酸中毒的病因有醛固酮缺乏、肾对醛固酮反应低下(伴有继发性高肾素与高醛固酮血症)、醛固酮缺乏十肾对醛固酮反应低下等。

4.肾小球功能不全性RTA见于各种原因引起的肾小球功能不全较早期。

发病机理

1.远端型肾小管性酸中毒正常情况下,为滴定滤过的缓冲剂(主要是磷酸盐)形成可滴定酸和使体内产生的氨转变成铵,远端肾单位(特别是皮质和髓质集合管)能将尿液pH降到低于血液2~3个pH单位的水平。如果有代谢性酸中毒时远端肾单位未能将尿pH降到5.5以下,即有I型RTA这种情况存在。因尿pH值不适宜的高值,净酸排泄(可滴定酸加铵减去重碳酸盐)低于正常,小于酸生成的速度。钾分泌加速,可能是由于远端肾单位分泌质子减少,对电化驱动力竞争性减弱的缘故。酸化缺陷可能是由于远端肾单位的氢离子分泌泵数目不足引起。另外,酸性物质可跨管腔膜回漏,致使在质子分泌正常时也不能形成pH梯度。

2.近端型肾小管性酸中毒近端肾单位回吸收85%~90%滤过的重碳酸盐,主要通过Na+/H+交换和碳酸酐酶将H2CO3降解成CO2和H2O的途径。Na+/H+交换或碳酸酐酶活性受到干扰时,就会将过多的重碳酸盐留给远端肾单位来重吸收,但由于其重吸收能力有限,尿中即会有过多的重碳酸盐。因此,血重碳酸盐浓度正常时,尿中重碳酸盐≥重碳酸盐滤过量的15%即是正型RTA的病理特异性指标。过多的重碳酸盐被带到远端肾单位也导致钾分泌加速和低钾血症,近端小管重碳酸盐重吸收缺陷及其后的重碳酸盐在尿中丧失,血浆重碳酸盐浓度和滤过负荷下降,从而使分配到远端肾单位的重碳酸盐的绝对数量也进行性减少。当减少至某一程度时,通常是血浆重碳酸盐浓度为15~18mM,远端肾单位便能够处理来自近端小管的重碳酸盐。此时,重碳酸盐尿可消失,尿pH可低于正常,净酸排泄可等于体内酸生成的速度。酸碱平衡以代谢性酸中毒为代价重新建立。

3.Ⅳ型肾小管性酸中素Ⅳ型RTA最常见的原因是醛固酮水平下降或其作用受阻。肾上腺合成醛固酮可直接受影响,如在阿狄森病或遗传性酶促缺陷(如18-或20-羟化酶缺乏)。较为常见的是糖尿病性肾病,高血压性肾动脉硬化或肾小管。间质性疾病引起的原发性低肾素血症,也可降低醛固酮水平。另外,在一些肾小管-间质性疾病,尤其是病变主要在髓质和乳头的疾病(如滥用镇痛剂,镰状细胞病和梗阻性肾病)可见终末效应器官对高循环水平的醛固酮无反应。当钠在醛固酮的作用下由远端肾单位重吸收时,管腔内出现负电位差,有利于钾和氢离子的分泌。因而远端肾单位细胞完整性缺陷,醛固酮生成或作用低下,钠重吸收减少,或管腔负电位因氯化物重吸收增强而减少,都可影响钾和氢离子分泌,其结果是氢和钾排泄减少,出现高钾性代谢性酸中毒。

4.肾小球功能不全性RTA肾小球病或肾小管间质性疾病都可引起这种RTA。当肾小球滤过率降低到约20~30ml/分,常可见血钾正常的代谢性酸中毒。这种酸中毒的成因被认为是氨生成缺乏或尿液以铵的形式滞留氨的能力障碍引起。在这两种情况下,近端小管重碳酸盐重吸收和将尿pH降至<5.5的能力是完整的,但不能排泄与摄入等量的酸,从而导致酸中毒。

病机探微

1.禀赋不足、体质薄弱儿童患者多与先天不足,体质薄弱,脏气未充有关,生长发育迟缓,见五软、五迟之表现。若禀赋不足,更兼后天失调,致肾精亏损,肾主骨,主生长发育,可见骨弱无力;肾开窍于耳,肾气不充,耳窍失聪,故有些患者见耳聋。

2.肾失开阖、浊邪内停肾精亏损,阴虚则无气,气化无力,开阖失司,清者不升而下泄,浊者不降而内留,清浊相乱,蓄而为患。浊邪上干脾胃,胃失和降,受纳无权,出现恶心呕吐。若开阖无度,关门大开,小便过多,可致阴津亏乏,甚则亡阴失水,见口渴引饮,虚弱无力。

3.肾气虚惫、五脏俱败肾为五脏之根本,久病肾气虚惫,阴阳两虚,浊毒充斥,病及五脏,五脏俱败,见关格危候。

诊断

中医诊断

辨证:

(1)肾精不足:

证候:小儿发育迟缓,身材矮小,智力和动作迟钝,囟门难闭,骨骼痿软。成人见腰膝酸软,骨痛骨痿,不能持重,耳聋齿摇,精神萎靡。舌淡红苔薄白,脉沉细。

证候分析:肾主骨生髓通于脑,主生长发育,肾精不足,骨失所充,故见骨弱无力,骨痛骨痿,不能持重,齿摇,囟门难闭,发育迟缓;脑失所养,则表现为智力低下,精神萎靡;肾开窍于耳,肾气亏虚,不能上荣于耳,故见耳聋。

(2)脾气虚损:

证候:四肢疲乏无力,食欲不振,纳少,食后腹胀,甚则恶心呕吐,二便不调,舌淡胖,边有齿痕,苔薄白或白腻,脉细。

证候分析:肾主二便,司开合,开合失司,浊阴不降,肾病及脾,水反侮土,脾气虚损,运化无力,见食欲不振,纳少,腹胀,恶心呕吐,二便不调等症。乏力,舌淡边有齿痕,脉细为气虚之表现。

(3)胃阴亏损:

证候:口干咽燥,烦渴引饮,形体消瘦,肌肤失泽,多尿,大便干,舌体瘦小,舌质偏红,苔薄白而干,脉细稍数。

证候分析:肾为胃之关,关门不约,多瘦阴亏,见胃肾阴虚之表现,故口干咽燥,烦渴引饮,大便干等表现;舌体瘦小,舌质偏红,脉细数为阴虚之舌脉。

(4)阴阳两虚:

证候:面色晄白,畏寒肢冷,腰酸腿软,头晕耳鸣,口干饮水不多,舌质红舌体胖,苔薄白,脉象沉细或兼数。

证候分析:肾内寓真阴真阳,肾病久羁,肾之阴阳两虚,阳虚失于温煦,见面色晄白,畏寒肢冷;阴虚失于滋养,见腰酸腿软,头晕耳鸣,口干饮水不多。

西医诊断

诊断:

对于I型RTA,如患者呈典型高氯性代谢性酸中毒,尿pH>6.O往往为诊断线索,如找不到代谢性酸中毒的其他原因,或伴有其他肾小管功能缺陷证据时,诊断基本可以成立。对原因未明的尿崩症、失钾或周期性麻痹、肾结石、佝偻病、骨或关节痛,以及慢性肾盂肾炎、肝硬变、自家免疫病的患者,均应注意本病的可能性。对NH4Cl试验阴性的高氯性代谢性酸中毒患者,应考虑Ⅱ型RTA,进一步做肾排HCO3-阈的测定或重碳酸氢盐再吸收试验,予以确诊。高氯性酸中毒伴高血钾则为Ⅳ型RTA的特征。

体征:

1.I型RTA女性多见。多发病于20~40岁,但亦见于任何年岁。主要表现为高氯性

代谢性酸中毒及电解质紊乱而引起一系列表现。临床上在酸中毒早期代偿阶段可无症状,晚期则有典型表现如纳差、呕吐、深大呼吸及神志改变。也可表现为肌无力、周期性麻痹、失钾性肾病等。酸中毒可抑制肾小管对钙的重吸收和抑制维生素D的活化,引起高钙尿与低血钙,后者又可继发甲状旁腺功能亢进,因此患者又可有低血磷及骨病,骨病常表现为软骨病(成人)或佝偻病(儿童),患者常有骨痛、骨折,小儿则可有骨畸形、侏儒。由于齿槽骨吸收,牙齿易松动脱落,乳幼儿乳齿脱落,恒齿滞生。少数患者有耳聋症。有的表现为骨关节痛而被误诊为类风湿性关节炎。肾结石与肾钙化,由于大量排Ca++,尿枸橼酸减少与尿偏碱,钙盐极易沉着而形成肾结石和(或)肾钙化,继发感染与梗阻肾病。肾功能早期即有尿液浓缩功能障碍,加以溶质利尿与失钾肾病。故有的患者可以多尿烦渴多饮为最早症状,常被误诊为尿崩症。但近年也有报告两者可以同时存在。晚期肾小球功能亦受损而导致尿毒症。

2.Ⅱ型RTA常发病于幼儿期,少数患者随年龄增长可自行缓解。男性较多见。主要表现:

①高氯性代谢性酸中毒。由于近端肾小管回吸收HCO3障碍,尿中HCO3-浓度可超过滤过量的15%。远端肾小管酸化功能正常,尿pH仍可降至5.5以下,可滴定酸及铵排量正常。

②一般患者低钾表现比较明显,而低Ca++与骨病较轻,肾结石、肾钙化亦较少。儿童病例也可以生长迟缓为仅有表现。

③可同时有其他近曲小管功能障碍,如糖尿、氨基酸尿等。

④少数病例也可呈不完全型,即只有尿酸碱度异常,而无系统性酸中毒,也可发展为完全型。

3.Ⅳ型RTA以高氯性酸中毒及持续性高血钾为其特点,多数患者伴有慢性肾小管间质疾病、肾孟肾炎、糖尿病等。尿酸化功能障碍类似Ⅱ型RTA,但尿中HCO3-<滤过量的10%,常仅有2%~3%,亦无糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等近曲小管其他功能异常的表现。肾脏分泌肾素功能不足,导致低肾素血症及低醛固酮血症和高血钾时,肾上腺皮质功能则为正常。

4.肾小球功能不全性RTA常表现为轻度的代谢性酸中毒,血浆重碳酸盐浓度>15m-mol/L。

实验室诊断:

Ⅰ型RTA的实验室所见有

相关文章
延伸阅读
发表评论
网站图文更新
最新新闻
热门疾病
疾病图文
网站推荐
互动论坛
健康百科
Copyright © 2004-2015 Jttop.com Inc. All rights reserved. 景天阁 健康资讯[景天阁两性天地] 版权所有
合作联系QQ:550036 Email:jttop@163.com 中国电信提供网络带宽 渝ICP备17000949号-1
本站所供内容仅供参考,不可替代医生意见,请谨慎使用部分部分内容来自网络,本站转载仅为传播信息,如有转载或引用文章涉及版权问题,或侵犯了您的权益,请及时与我们联系,我们将在收到通知后撤销该部分内容。