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肾上腺手术并发症

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日期:2008-12-31 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:本世纪初,肾上腺疾病很少考虑外科手术治疗,主要是因为术后肾上腺功能不足而 引起的死亡率过高。随着40年代后期使用类固醇替代疗法的发展,现代肾上腺手术技术的 提高,麻醉学的突飞猛进,目前手术是治疗各种肾上腺疾病的主要方法。许多药物或手术 的并发症已为人们充分认识和了解。手术并发症与手术方法、手术者的技术熟练

本世纪初,肾上腺疾病很少考虑外科手术治疗,主要是因为术后肾上腺功能不足而引起的死亡率过高。随着40年代后期使用类固醇替代疗法的发展,现代肾上腺手术技术的提高,麻醉学的突飞猛进,目前手术是治疗各种肾上腺疾病的主要方法。许多药物或手术的并发症已为人们充分认识和了解。手术并发症与手术方法、手术者的技术熟练程度、麻醉方法及术前、术中、术后的正确治疗及护理、肾上腺病变的类型、手术切除的范围等密切相关。肾上腺是人体重要的分泌腺体之一,其中一些重要并发症就是由于切除肾上腺后引起的严重生理紊乱所致,因此了解肾上腺的解剖、生理以及肾上腺疾病所致的皮质醇症、醛固酮症、儿茶酚胺症的表现,以便更好的预防肾上腺手术的并发症。做到术前认真准备,术后加强护理,肾上腺手术的并发症的发病率及死亡率必将大大降低。

一、肾上腺的解剖学与组织学

肾上腺左、右各一,分别位于两肾的上内侧,处于腹膜后,脊柱两旁,相当于第一腰椎水平。右肾上腺呈锥形或三角形,位置较左肾上腺稍高,后面与有横隔紧密相靠,其上与肝右叶的后下缘相接,其内为下腔静脉的右侧面。左肾上腺通常呈椭圆形或半月形。较右肾上腺稍大,位置稍低,其内面与腹主动脉相靠;后面与横隔相接,前面上始与小网膜腔的腹膜相靠,下与胰体的后面和脾脏血管紧密相接。每一肾上腺长约4—6cm,宽约2~3cm,厚约0.3~0.6cm,成人肾上腺重量4—8g,左侧稍大于右侧。肾上腺为土黄色,周围为脂肪和结缔组织包统,位于肾脏的Gerota筋膜内,手术时切开此筋漠才容易游离肾上腺。

肾上腺的血液供应极为丰富,上方有隔下动脉的终未分支,内面有上、中、下肾上腺动脉的分支。上肾上腺动脉起源于隔下动脉,中肾上腺动脉直接起源于腹主动脉,下肾上腺动脉起源于肾动脉。这些分支共有数十根,在肾上腺周围形成一个动脉环。肾上腺静脉血引流至中心静脉。右肾上腺静脉血通过右肾上腺静脉注入下腔静脉.右肾上腺静脉甚短,一般约4--5mm。左肾上腺静脉往往先与隔下静脉汇合,然后注入左肾静脉。左肾上腺静脉约长2--4cm,直径约5mm。这一情况,使得右肾上腺切除时,稍为大意,极易造成大出血,特别在较大肾上腺肿瘤切除时,更是如此。肾上腺由皮质和髓质组成,二者起源不同,皮质起源于中胚层,髓质起源于外胚层。皮质在外,髓质在内。肾上腺皮质按其上皮样细胞排列的形态,由外向内可分为三带:球状带、束状带、网状带。球状带特薄,细胞排列成球状或团状。束状带最厚,细胞由外至内排列成整齐的长束状或柱状。网状带细胞排列成不规则网状,与髓质相接;二者之间无明显界限。从功能来说,球状带产生酷钠激素即醛固酮,束状带及网状带产生皮质醇(即氢皮质素),还可产生雄激素及雌激素。状带主要受肾素一血管紧张素系统的调节。在饮食忌盐条件下,此系统活动增强,球状带较正常对照厚2~3倍,滑面内质网增多。束状带和网状带主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)的调节。在严重刺激下,或注射ACTH后,束状带细胞的明亮度减弱,变为致密细胞,与正常的网状带的致密细胞没有大的区别。

肾上腺髓质由大多角形细胞组成,这些细胞称为嗜铬细胞,因为它们可与铬酸盐起反应,被染成棕色。嗜铬细胞可分为产生肾上腺素的和产生去甲肾上腺素的两种。成人产生肾上腺素细胞较之产生去甲肾上腺素细胞。

二、肾上腺的生理作用

肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素,按其生理活性可分为三大类:糖皮质激素,以皮质醇为代表;赵钠激素,以醛固酮为代表的性激素糖皮质激素促进蛋白质分解,使氮负平衡,血氨基酸浓度增高,尿氨基酸排泄增多。

长期、过量的糖皮质醇引起机体蛋白质严重消耗,造成骨质疏松,皮肤、肌肉损害,血管脆性增加,儿童生长发育障碍等。糖皮质激素促进糖异生。一方面糖原合成增多,血糖升高,另一方面对抗胰岛素的作用,减少葡萄糖的利用。糖皮质激素促进脂肪动员、并阻碍脂肪台成。但在糖皮质激素作用下血糖升高,兴奋胰岛素的分泌,胰岛素有强大的促进脂肪合成作用,故脂肪合成又受到促进。身体不同部位的脂肪组织对不同激素的反应有差别,因此在糖皮质激素过多时,头、面、躯干脂肪增多,而四肢脂肪较少,出现所谓“满月脸”、“水牛背”,“向心性肥胖”。醛固酮最主要的生理作用是促进肾远曲小管循钠、排钾。通过储钠,醛固酮在维持体液容量和渗透压平衡上起着重要的作用。肾上腺髓质分泌儿茶酚胺,儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺,对血管和心脏等部位产生严重影响,血压会出现大的波动。

三、肾上腺手术并发症

(一)肾上腺皮质功能不足症

病因:肾上腺皮质功能不足是由于肾上腺皮质被毁,肾上腺皮质激素缺乏所致。泌尿外科最常见的原因是柯兴氏综合征,如由于双侧肾上腺皮质增生行双侧肾上腺切除或一侧全切、一侧大部切除,而在大部切除时破坏了剩余肾上腺组织的血运,造成剩余肾上腺的坏死;也可以由于一侧肾上腺皮质腺瘤或恶性肿瘤,在肿瘤切除后,由于肿瘤长期自主性的大量皮质醇的分泌,血液循环中皮质醇水平升高,脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素波抑制,从而对侧肾上腺皮质及病侧肿瘤以外的肾上腺皮质萎缩.如果类固醇补充不足,那么受到抑制的下丘脑一脑垂体一肾上腺轴不能对术中或术后的打击起反应,使其出现肾上腺功能不足。少数病例见于双侧肾上腺髓质增生或双侧肾上腺皮质增生所致的难固酮症或脉管炎行双侧肾上腺切除之后,而由于皮质腺瘤所致醛固酮症行脉瘤切除术后,由于对例肾上腺球状带的活性主要受肾素一血管紧张素系统和血清钾的控制,对侧肾上腺球状带往往不受影响,所以不会发生肾上腺皮质功能不足症。

临床表现:从手术至出院这段时间发生肾上腺功能不足时,其症状可以是逐渐出现。也可以突然发作,也可以由于感染或其他因素而诱发。典型的表现为发热,且多为高烧,个别体温低于正常;厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻;继之可以有脱水、少尿、血压降低,进一步有明现的软弱或不安,倦怠、乏力和心血管衰竭,循环虚脱、休克等。手术后短期内血液动力学不稳定可能是肾上腺功能不足的唯一明显表现。

实验室检查:一般显示血糖降低、血钠降低,一般为高血钾,个别病例也可能正常或降低,血尿素氮、肌配容易升高,酸中毒,血浆氢皮质素降低。如若临床上怀疑有急性肾上腺功能减退时,应立即枪救,不要等实验室检查。

治疗:肾上腺皮质机能不足症如表现为急性肾上腺皮质机能减退,即肾上腺危象常出现干术后48小时内,临床表现来势凶猛,常表现有呼吸困难、紫组、冷汗、血压下降,心动过速、心悸、胸闷、恶心、呕吐、高热。其中较为突出的是呼吸困难和血压下降,在迅速排除气胸、哮喘、病病引起的呼吸困难和失血引起的休克之后,应立即由静脉补充皮质醇。通常由静脉滴入氢化可的松100。200mg并同时纠正水,电解质紊乱,积极处理术后并发症。如果病人表现为慢性肾上腺功能不足,则根据病人具体情况,适当增加每日口服醋酸可的松量。

预防:如果注意肾上腺手术病人术前、术中、术后皮质醇的正确补充,只少相当一部分急性肾上腺危象的病人是可以防上的。而补充皮质醇的方法各地每个医生也不尽同,如上海华山医院补充皮质醇的方法为:术前1天醋酸可的松50mg肌注,每6小时1次术日醋酸可的松50mg肌注,每6小时1次,术中氢化可的松100mg静脉滴入,术后第1天醋酸可的松50mg肌注,每6小时1次;术后第二天醋酸可的松50mg肌注,每8小时1次;术后第3--4天,醋酸可的松50mg肌注,每12小时1次3术后第5天,醋酸可的松25mg肌注,每8小时二次;术后第6天,醋酸可的松25mg口服,每日3次;术后第7—8天,醋酸可的松25mg口服,每日2次;术后第9天起醋酸可的松12.5mg口服,每日3次。由于手术的打击,术后需要更多的皮质醇补充,他们另从术日起每日再由静脉补充氢化可的松100mg,连续3天。以后递减时,如患者诉有不适或出现并发症,则适当放慢递减速度。当患者有呕吐、腹泻时,则以注射方式补充皮质醇。当然,每个医院每位医生预防方式有所差异。但大多数人,一般术前静脉补充100—200rnz氢化可的松,术后24--48小时内每4--6时氢化可的松100mg,冉后逐渐减少剂量,由静脉改肌注,最后改为口服维持量,通常需求要5—7天。也有人从术前开始至术后术后24小时每小时给予氢化可的松10㎎,静脉连续滴注。静脉逐渐减量,术后36--48小时停十静滴,改为肌注醋酸可的松,再改为口服并逐渐减至维持量,一般出院时反项醇口服的维持量大约是250mg可的松和0.1、0.㎎氟氢化可的松或肌注醋酸脱氧皮质酮5mg,每日1-2次。在术后治疗过程中,如出现难以解释的血液动力学不稳定性应迅速追加大剂量皮质醇。对做肾上腺全切的病人,显然需用终生皮质素治疗。

【病例】女,38岁,因双侧肾上腺皮质增生症,于1977年5月在全麻下经腹双侧肾上照全切术,手术顺利。术中静脉滴注氢化可的松200mg,术日肌注醋酸可的松50mg,每8小时1次,术后第一天肌注醋酸可的松50mg,每8小时1次,同时给静滴氢化可的松100mgo术后30小时病人诉胸闷,心慌,高烧40℃,测血压17/5kpa,双肺呼吸音清,无罗音考虑肾上腺危象,立即给静脉滴入氢化考地松200mg。半小时后病人情况稳定,呼吸平稳,血压18/10kpa,体温下降至37.8℃,术后第2、4天每天静滴氢化则的松150mg,每8小时肌注醋酸可的松50ng。以后逐渐缓慢减量。至术后10天改为口服,术后3周出院。

(二)Nelson综合征

病因:1950年Nelson首先报告1例柯兴氏综合征病人行双侧肾上腺切除后3年发生不染色性垂体瘤,伴有进行性皮肤色素沉着及血浆ACTH活性增高,不受静脉输入皮质素抑制。V后,由于类似病例报告的增多和临床经验的积累,一般认为做过肾上腺切除术的柯兴氏综合征病人中约有10吸~20q0可发生垂体肿瘤,其病理结构与柯兴氏综合征并发的嗜碱性细胞瘤不同,多为不染

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