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膀胱腔内肿瘤的激光治疗

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日期:2006-11-21 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:疾病概述:膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中,除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外,由于整个膀胱所发生的肿瘤以膀胱腔内最多,而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。 临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一,在泌尿外科中,50...

疾病概述:

膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中,除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外,由于整个膀胱所发生的肿瘤以膀胱腔内最多,而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。

临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一,在泌尿外科中,50%血尿病人由膀胱肿瘤所致,仅次于阴茎癌。此类肿瘤,男女患病率约5:1。50岁上老年人多发病,大多数为单发膀胱肿瘤,多发性膀胶肿瘤约16%~25%。按膀胱上皮细胞性肿瘤分类包括:乳头状瘤、乳头状癌、鳞状上皮细胞癌及腺癌。而其中乳头状瘤和乳头状癌发病率约占89.5%,鳞状上皮细胞癌占10%,腺癌发病率仅为0.5%。非上皮细胞性肿瘤极少见。大多数肿瘤呈腔内生性肿瘤,除外浸润型膀胱癌,因而按其发病改变,临床采用激光治疗各类型膀胱肿瘤约80%~90%可直接于膀胱镜下治疗,其优点在于病人可保留完整的空腔器官,且治愈率高,是一种新的外科治疗方法。

1、病因与发病机制

(1)局部的慢性刺激在发生癌瘤之前有慢性感染,尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿,使尿液不能及时排出,尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。

(2)职业因素如驾驶员长期接触含铅汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5~2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物,在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合,经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用,产生一种致癌物——原胺基酚,直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。

2、膀胱肿瘤病理分期其病理变化和发展进程分:

(1)刺激期表现为膀胱粘膜充血,血管扩张及点状出血。

(2)肿瘤期为带蒂乳头状瘤及广基乳头状瘤常见。

(3)恶化期主要在乳头状瘤的基础上发生恶变。文献资料统计约有2/3的乳头状瘤,最终恶化为乳头状癌或者浸润性癌。

3、形态分类

(1)带蒂的乳头状瘤是临床上最多见的肿瘤形式之一,可占70%以上。

(2)结节性广基之肿瘤是比较恶性的肿瘤,占26%以上。

(3)弥漫性浸润性肿瘤是临床上最为恶性的肿瘤约2.2%以上。

4、膀胱癌一般分为四期Ⅰ期;肿瘤仅限于粘膜层。Ⅱ期;肿瘤突破粘膜下层而侵入肌层;Ⅲ期;肿瘤侵犯于全膀胱壁,直至膀胱周围;Ⅳ期;肿瘤已侵犯至盆壁,而且已固定。一二期膀胱癌最适于膀胱镜下激光手术治疗,而且治疗收效较好。三四期膀胱癌用激光按外科手术直接切除,优点在于从皮肤切开进入盆腔内手术径路干净,无出血或出血甚微。进入盆骨暴露癌灶及切除始终用激光刀切割,具有手术切割的功效,又有高温杀死肿瘤细胞的热疗作用,处理方法可参照外科手术操作方法。切记,如开腹手术治疗膀胱癌,行转移淋巴结清扫时,调小功率,用光刀分离比较安全。

5、膀胱癌转移途径

(1)淋巴结转移文献资料记载膀胱癌经淋巴结转移的死亡病例约1/3。而最常累及的是髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。锁骨上区淋巴结有转移的较少。

(2)血行转移晚期即四期病例常见,可经血流转移到肝、肺、骨等。

(3)直接浸润癌细胞直接浸润至附近的前列腺、尿道、直肠等器官。

(4)手术中肿瘤细胞的移植据报告在手术中由于操作,约计10%的病例肿瘤细胞种植入伤口而引起复发。直接浸润和肿瘤细胞的移植的转移以往手术切除剥离较困难,特别是深部邻近器官复杂的部位,要大范围的彻底分离切割癌组织更困难,因而术后功能恢复及缺损是一大难题。外科常规切除肿瘤的原则是超癌灶大范围切除,其理由是避免肿瘤细胞残留复发。用激光刀手术,相对来说比常规刀片切除较为有利。激光刀不同于高频电刀,高频电刀切割时切口两边组织坏死较多,激光刀切口两边组织坏死轻微,作者根据乳腺癌等用光刀始终切除瘤体,按照切除缝合观察损伤小、伤口直接愈合,与常规外科手术基本结果相同,而且光刀手术疗效不亚于以往操作法。手术中高频电刀不能连续切割,激光刀可以任选连续切割方式,且切割中将2mm以下血管及淋巴管彻底凝固封闭,同时光刀的高温作用使癌细胞死亡。

6、临床表现

(1)血尿最常见的是无痛性血尿,约占90%,而且大量肉眼所见血尿为多数,呆呈持续性或间歇性,时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关,而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中,提示对于50岁以上血尿患者,要考虑有膀胱肿瘤的可能,应详细检查,以免误诊。

(2)膀胱刺激症状合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核性膀胱炎相区别。

(3)排尿困难多见于出血量多,血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部,当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。

(4)贫血及全身恶液体质主要见于第四期病例。由于出血时间长,或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水,感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移,致使身体物质消耗、失衡。

7、诊断根据以上临床表现可做脱落细胞检查,特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多,但最可靠的方法是做膀胱镜检查,不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目,而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查,并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查,主要有排泄性肾盂造影,以了解肾脏功能,上尿路有无肿瘤、积水结石等病变,也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影,以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。

病因病理:

病因与发病机制

(1)局部的慢性刺激在发生癌瘤之前有慢性感染,尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿,使尿液不能及时排出,尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。

(2)职业因素如驾驶员长期接触含铅汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5~2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物,在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合,经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用,产生一种致癌物——原胺基酚,直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。

临床表现:

(1)血尿最常见的是无痛性血尿,约占90%,而且大量肉眼所见血尿为多数,呆呈持续性或间歇性,时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关,而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中,提示对于50岁以上血尿患者,要考虑有膀胱肿瘤的可能,应详细检查,以免误诊。

(2)膀胱刺激症状合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核性膀胱炎相区别。

(3)排尿困难多见于出血量多,血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部,当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。

(4)贫血及全身恶液体质主要见于第四期病例。由于出血时间长,或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水,感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移,致使身体物质消耗、失衡。

诊断和鉴别:

根据以上临床表现可做脱落细胞检查,特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多,但最可靠的方法是做膀胱镜检查,不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目,而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查,并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查,主要有排泄性肾盂造影,以了解肾脏功能,上尿路有无肿瘤、积水结石等病变,也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影,以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。

治疗:

镜下激光治疗应选择病例,原发性膀胱癌根据分期以一、二期治疗最佳,三四期治疗以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除术,应视癌肿体积浸润程度,转移程度选择。常规用电烙术在暴露膀胱后,切除部分或行转移浸润癌灶切除术者以激光刀为佳。整个手术程序与外科手术操作相同。

(二)激光术前准备

术前24小时备膀胱镜,用10%福尔马林液消毒待用。检查Nd:YAG激光,输出正常,光纤无断裂、光纤头削去外保护层约2~3mm/病人术前应常规进行心肺检查,了解有无心血管疾病及感染等,并做好治疗前、中、后的处理。

麻醉:患者膀胱镜上治疗主要用局麻,常用止痛润滑胶。

(三)激光手术

术前嘱患者排尽膀胱内尿液,特别是出血多者,未排出体外,在插入膀胱镜后难以冲洗出血凝块,很容易堵塞镜内腔道。患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1%~0.2%新洁尔灭液冲洗外阴),铺无菌洞巾。并用冲洗用生理盐水冲洗膀胱镜腔内外。将止痛润滑胶由尿道外口注入,男性,左手捍住外口,右手由龟头向后尿道膀胱内捏挤排入。5分钟后,膀胱镜外管插入内芯缓慢进入膀胱内。在进入膀胱腔后取出内芯,并排出膀胱腔内尿液。再放入纤维镜,接冲洗用水,仔细观察膀胱内病变,按膀胱镜检查法检查,找到癌灶病变后,由活检孔导入Nd:YAG激光光纤,用脚踏开关控制激光输出,助手或巡回护士调节好需要的激光功率,常用功率80W,要视肿瘤的内型及大小来改变激光功率。

镜下视癌灶形状不同治疗的方法各异。乳头状瘤型

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