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糖尿病患者心脏瓣膜置换术后监护

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日期:2008-11-16 来源:景天阁·健康资讯
内容提示:糖尿病患者行心脏瓣膜置换术后,由于本身患有糖尿病及术后机体对手术的应激反应,血糖明显升高,若血糖水平控制不及时将加重糖尿病的病情。糖尿病的存在,会增加换瓣术后并发症的发生率,甚至导致患者死亡。所以,糖尿病患者行心瓣膜置换术后护理尤其重要。我科从1996年1月至1999年12月共为27例糖尿病患者行心瓣膜置换术,术

糖尿病患者行心脏瓣膜置换术后,由于本身患有糖尿病及术后机体对手术的应激反应,血糖明显升高,若血糖水平控制不及时将加重糖尿病的病情。糖尿病的存在,会增加换瓣术后并发症的发生率,甚至导致患者死亡。所以,糖尿病患者行心瓣膜置换术后护理尤其重要。我科从1996年1月至1999年12月共为27例糖尿病患者行心瓣膜置换术,术后恢复良好。现将术后监护体会总结如下:

1临床资料

本组27例,男17例,女10例,年龄31~68岁,平均年龄46岁,体重45~70kg。糖尿病病程3~10年,均为糖尿病Ⅱ型。入院时血糖8.5~12mmol/L,尿糖(-~+),入院后予糖尿病膳食及药物治疗糖尿病,维持血糖至8~10mmol/L,同时进行强心、利尿、扩血管治疗。本组27例中行二尖瓣置换术9例;主动脉瓣置换术5例;二尖瓣、主动脉瓣置换术13例;同期行三尖瓣成形术19例。治疗结果:本组治愈26例;死亡1例,死亡原因为多脏器功能衰竭。术后并发伤口不愈2例;切口感染1例。

2术后监护

2.1血糖的监测糖尿病患者行心瓣膜置换术后,由于机体对创伤等因素的应激反应,血糖水平会明显增高,因此,换瓣术后监测血糖水平极为重要。我们采用床旁血糖监测仪进行监测,此方法采用指尖采血,操作简单,结果准确,且即时报告血糖检测结果,便于血糖的监测与及时调整。监测血糖时应注意:严格执行无菌技术操作原则;采血时勿用力挤捏指尖,采血量以能覆盖试纸上的小格为宜;术后早期一般2h检测1次,对拔除气管插管已能进食的患者,检测应安排在空腹或餐后2h进行;应同时进行尿糖的监测,一般4h1次。如尿糖检测结果有明显变化或患者出现低血糖反应征象时,应随时检测血糖,及时处理。

2.2血糖的调整依据血糖、尿糖监测结果,制定治疗方案,控制血糖至8~10mmol/L,尿糖至(-~+),对糖尿病患者病情的控制及术后的恢复有重要意义。

2.2.1胰岛素的使用为防止和纠正代谢紊乱,预防酮症酸中毒等并发症发生,维护水、电解质、酸碱平衡,糖尿病患者在术后早期均使用胰岛素控制血糖。直到病情稳定后,再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。胰岛素初用剂量为患者每日的基础需要量,以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量[1]。静脉、皮下联合用药。使用胰岛素应注意:(1)防治低血糖反应:静脉用药时,应用输液泵输注液体以控制静滴速度。经常巡视患者,观察神志、生命体征,随时注意有无疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等现象。若出现上述症状应立即检测血糖,确定为低血糖反应时,对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物;昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20~80ml。然后再根据测定的血糖水平,调整糖的摄入量与胰岛素的用量。(2)预防酮症酸中毒:严密的血糖监测,足量、足够时间的使用胰岛素;监测动脉血气分析,及时纠正酸中毒;维持水、电解质平衡;有效地防治感染。

2.2.2饮食治疗主张糖尿病患者进食富含纤维素的低脂肪、高碳水化合物膳食,以利于血糖、血脂的控制[2]。瓣膜置换术后应在严密的血糖监测和调整下,适当增加总热量的供给,并且增加膳食中蛋白质的比例,以利于伤口的愈合,促进术后恢复。

2.2.3静脉途径的控制换瓣患者术后常规输注葡萄糖-胰岛素-氯化钾(GIK)液,可增加心肌能量供给,改善心功能。GIK液一般用10%葡萄糖液(GS)250ml+诺和灵R6U+10%氯化钾10ml配制。对糖尿病患者,我们根据血糖水平用生理盐水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的药物需稀释时,稀释液选用无菌生理盐水或注射用水。控制补液量,同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。

2.3感染的防治糖尿病患者机体呈负氮平衡状态,白细胞吞噬作用减低,淋巴细胞异常,严重影响免疫功能,易患感染性疾患,且感染较难治愈。心瓣膜置换术后如发生感染,易导致细菌性心内膜炎,严重威胁患者的生命。因此,防治感染极为重要,应重视以下几点:

(1)防治伤口感染:严格执行无菌技术操作原则,换瓣术后胸骨正中切口、各种置管(胸管、动脉置管、静脉置管等)的伤口部位,均应保持无菌、干燥,渗血过多或有污染时,及时更换伤口敷料(或贴膜);及时拔除动、静脉置管并常规对置管体内段作细菌培养、查菌落计数及菌种鉴定。在换药的同时观察伤口的皮肤,有感染征象时应及时处理,并加强抗感染措施。一旦发生胸骨后感染,应及时放置纵隔冲洗管,用碘伏5ml加入无菌冲洗用氯化钠液500ml中持续行纵隔冲洗。对感染灶的分泌物,应做细菌培养及药敏试验,根据试验结果选用有效抗生素,抗生素使用时做到准时、准确的剂量浓度和正确的使用途径。本组切口感染1例,在采取以上治疗措施后,切口感染得到及时控制。2例伤口不愈患者未出现感染症状,我们在重视预防感染的同时加强对伤口的保护:

(1)使用胸带适当限制胸廓运动,伤口局部用频谱仪治疗,作伤口间断拆线,并延长拆线时间。

(2)防止泌尿系统的感染换瓣手术后常规留置导尿管,便于出入量的观察与调节。留置导尿可增加糖尿病患者泌尿系统感染的机会,我们采取以下预防措施:保持患者外阴部清洁,以洗必泰棉球做会阴护理,2次/d;密切观察有无泌尿系统感染的征象,及时检查尿常规、留取中段尿作细菌培养,及早诊断,及时治疗;0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗4次/d,更换引流管及尿瓶2次/周,病情许可时尽早拔除尿管[3]。

(3)防止褥疮及皮肤感染糖尿病患者术后早期受身体虚弱、抵抗力下降、活动受限、出汗、肥胖等因素影响,较易发生皮肤感染和褥疮。我们保持床单位平整、清洁、干燥,及时为患者擦汗、更衣,皮肤皱折部位扑爽身粉,受压部位定时用50%乙醇进行按摩,并交替垫入气圈。

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